Az aggkorú, demens nőbeteg állapotromlás miatt került kórházba. Szerteágazó panaszai (mellkasi-, hasi-, végtagfájdalmak, palpitatio, szédelgés, hányinger) elmesélésekor rendre ellentmondásba kerül az önmaga által elmondottakkal. Korábbi dokumentációja úgy fogalmaz egy EKG leírásban, hogy ” a QRS széles”.
Mi látható az aktuális görbéjén?
- Jobb Tawara-szárblokk
- Bal anterior fasciculus blokk
- STEMI
- Mindhárom
- Egyik sem, hanem kamrai tachycardia
Bal anterior fasciculus blokk+ jobb Tawara-szárblokk melletti STEMI
Széles körben elterjedt tévhit, hogy a széles QRS következményeképpen másodlagosan létrejövő repolarizációs abnormalitások mellett nem lehet korrektül értékelni az ST-szakaszt. Vélhetőleg ezért találkozni igen gyakran azzal a két végletes és helytelen megközelítéssel, hogy vagy minden széles QRS esetén, akár teljesen másra utaló panaszok esetén is felesleges, költséges és akár ismételt troponin-szint meghatározást végeznek, vagy pedig meg sem kísérlik a repolarizáció analízisét. Korábban többször volt már szó a blogon arról, hogy azoknál, akiknél az autoanamnézis felvétele lehetetlen (zavart, eszméletlen stb. betegek), az EKG számos esetben hasznos információt szolgáltat, így náluk kifejezetten javasolt EKG-t készíteni.
A jelen feladványunkban szereplő aggkorú, demens betegtől sem volt értékelhető autoanamnézis nyerhető, de az EKG igen értékes volt az állapotromlása hátterének tisztázásában.
A frontális síkban megfigyelhető bal tengelyállás, I-aVL-ben látható nem pathologiás q-hullámok bal anterior fasciculus blokkra utaltak. A V1-ben rsR' morfológia mutatkozott. A kamrai depolarizáció végén az ingerület a jól vezető bal Tawara-szár, a bal kamra felől terjed balról jobbra, hátulról előre. Éppen a V1-es elvezetés felé, így itt az utolsó kitérés egy nagy, széles R hullám. Az ingerületterjedés a depolarizáció terminális részén, az izomvezetés-fázisban lassul le, a QRS itt szélesedik ki. (Ellentétben a kamrai ingerképzéssel, illetve a preexcitációval, ahol a QRS "eleje szélesedik ki", hiszen a kamrai depolarizáció eleje történik izomvezetéssel). A típusos jobb Tawara-szárblokkban megfigyelhető balról jobbra történő terminális aktivációt látjuk a lateralis elvezetésektől (I-, aVL, V5-6) elfele mutató széles, mély S-hullámokban is. (Ha ilyen nincs JTSZB-ban, akkor az a ritka masquerading szárblokkra utal.)
A széles QRS-t követő repolarizációs eltérések rendszerint a QRS fő kitérésével diszkordánsak, azaz azzal ellentétes irányba mutatnak. Jobb Tawara-szárblokk esetén V1-3ban várunk diszkordáns repolarizációt, azaz descendáló ST-t és aszimmetrikus szárú negatív T-t. Egy a mellkasi elvezetésekben ST-elevációval jelentkező pathológia (akár egy proximalis RCA occlusioból eredő jobb kamrai infarktus, akár egy nagy tüdőembólia, akár egy proximalis LAD elzáródásból eredő anteroseptalis infarktus) a diszkordáns ST-ket izoelektromossá változtathatja vagy azokat elfedve meg is emelheti az ST-szakaszokat. Ezért JTSZB esetén kifejezetten keresnünk kell annak okát, ha a V1-3 elevezésekben az ST-k nem descendálnak.
Jelen feladványunkban V1-ben izoelektromos:
V2-4-ig pedig egyértelműen elevált ST-szakaszok láthattunk, melynek hátterében anterior STEMI állt.
Ahogy ez az eset is jól illusztrálja, JTSZB mellett szinte kivétel nélkül jól látható a STEMI. Ezzel szemben BTSZB-ban, vagy egy jobb kamrában ingerlő pacemaker esetén, ahol V1-3-ban a QRS fő kilengése negatív és a diszkordáns repolarizáció alapból is ST-elevációt eredményez, a coronaria occlusio felismerése nagyobb kihívást jelent, de távolról sem mindig lehetetlen (lsd. itt, itt, itt).
A kamrai tachycardia esetünkben kizárható. Ugyan a QRS széles, nemcsak a morfológia utalt típusos jobb Tawara szárblokkra, de minden típusos sinus P-hullámot ugyanolyan PQ-távolsággal követ QRS. Akár egy már korábban fennálló JTSZB mellett alakul ki anterior ST-eleváció, akár a proximalis LAD occlusio maga hozza létre a jobb Tawara-szárblokkot, gyakran tévesztik össze kamrai tachycardiával, mint pl. ebben a korábbi esetünkben is.