Mi látható ezen a görbén?
- Echo ütések
- Pitvarfibrilláció
- Magasfokú AV-blokk
- Blokkolt pitvari extrasystolék
- Multifokális pitvari ingerképzés
Pitvari echo ütés
Noha a feladvány görbéjén igen változatos RR-távolságok (összesen négyféle) figyelhetők meg, egyértelmű, hogy P-hullámok vannak, ezért a pitvarfibrilláció kizárható. Az aritmiás R-hullámok mellett a PQ-távolságok is variábilisak, ezért a magasfokú AV-blokk is felvetődhetett.
A ritmuszavarok korrekt értékelésének első lépcsője a jelenség észrevétele, ezt követi a felfedezett jelenség értelmezése.
Jelenleg azt kellett észrevenni, hogy
- A P-hullámok nem egyformák.
- Egyes QRS-ek mögött közvetlenül retrográd P-k vannak. (A retrográd P, jellegzetessége, hogy a sinus P-nél keskenyebb és az inferior elvezetésekben negatív, V1-ben pedig pozitív polaritású. (Ennek a részletes magyarázatáról ebben a korábbi rejtvényben lehet olvasni.))
- Azokat a QRS-eket, melyeket retrográd P-k követnek (és becsapósan a II-aVF elvezetésekben ezért R-helyett Rs-nek, V1-2-ben pedig rSr'-nek mutatkoznak) hosszú PQ-távolság előz meg.
Ennek a jelenségnek a magyarázatát a kettős AV-csomó pálya rendszer adja. Ha egy (nem is olyan ritkán előforduló) kettős AV-csomó pályával rendelkező egyénnél az egyik szívüregben képződő ingerület levezetődik az egyik pályán majd visszavezetődve a másik pályán ugyanazt az üreget újra aktiválja, azt echo ütésnek nevezzük.
Hogyan nézett ez ki, ebben a feladványban (pitvari echo ütések)?:
A rövidebb PQ-val levezetett sinus ütések a gyors pályán érték el a kamrát (zölddel jelezve), a következő sinus eredetű P - annak refrakteritása miatt - nem tud levezetődni a gyors pályán, hanem csak a lassú pályán, amit így hosszabb PQ követ (pirossal jelezve). A lassú pályán levezetett ütések a retrográd már újra aktiválható gyors pályán a pitvarokra visszavezetődnek és azokat retrográd, az AV-csomó felől újra aktiválják létrehozva az echo (visszhang) ütést.
A sinus P frekvenciáját és a gyors- és lassú pályák refrakteritási viszonyait jelentősen tudja befolyásolni akár egy légzésből adódó szimpatikus/paraszimpatikus tónus változás is, ami igencsak megnehezítheti ennek a jelenségnek a korrekt értékelését.
A kettős AV-csomó fiziológia a háttere az egyik leggyakoribb PSVT-nek, az AVNRT-nek is, mely akkor jött volna létre a feladványunkban szereplő esetben, ha a retrográd P-hullámmal járó echo ütés újra levezetődött volna a lassú pályán. Hamar érthetővé válik, hogy miért lehet olyan eredményes egy vagus manőver az AVNRT terminálására
Ugyancsak a kettős AV-csomó fiziológián alapul a ritka empty Wenckebach fenomén és a kifejezetten ritka 1:2 tachycardia is. Bővebben ebben a korábbi feladványban olvashattunk az echo ütések különböző fajtáiról.