A következő EKG-t Varga Anitától kaptuk.
Melyik eltérés EKG jelei láthatók az alábbiak közül a kezelt hypertoniás, cukorbeteg, 80 év körüli, malignus betegséggel küzdő nőbetegnél?
- Bal anterior fasciculus blokk, junkcionális pótütés, Mobitz I-es II°AV blokk,
- Nagy szívizomtömeg-vesztéssel járó korábbi extensiv anterior, anterolateralis szívinfarktus
- Szív amyloidosis
- Pericardialis fluidum tamponádveszéllyel
- Több válasz is helyes
Situs inversus cordis
Az alapritmus megállapítása az inferior elvezetések lehettek a legjobbak. Egy 3:2-es blokkarányú Wenckebach periodicitás mutatkozott. A PQ távolság nyúlik, majd egy P-t (lsd. piros nyilak) nem QRS követ, hanem újra P következik. Azaz ez egy AV-blokk. A blokk időtartama azonban annyira hosszú, hogy azt már az AV-junkció sem tudja tétlenül nézni, jó pacemaker tulajdonságát kihasználva beüt a saját frekvenciájával (zöld nyíl). Ezért a blokk utáni első P-hullám nem is tud levezetődni, hanem fuzionál a junkcionális pótütéssel. Ezt követően a folyamat kezdődik újra elölről, így van lehetőségünk ezen a ritmuscsíkon erről a szabályszerűségéről megbizonyosodni.
Aki ezen felül is észrevett eltéréseket, annak igaza volt. Megfigyelhető volt, hogy:
- aVL-ben a P-hullám negatív (lsd a kék köröket), ami azt jelenti, hogy a pitvarok balról jobbra depolarizálódnak (I-ben nem látszik jól a P)
- a frontális síkban extrém, jobb-superior a tengelyállás (egyedül aVR-ben látható pozitív dominanciájú QRS, a többi végtagi elvezetésben a QRS fő kitérése negatív)
- V1- ben még rS látható, de ennél lateralisabban már csak alig észrevehető r-csipke mutatkozik a mellkasi elvezetésekben, ráadásul egyre csökken a QRS amplitúdó is.
A mellkasi elvezetésekben és I-aVL-ben látható r-redukció alapján jogosan vetődhetne fel lezajlott extensiv anterior, anterolateralis infarktus lehetősége. A nagy myocardiumtömeg vesztés pedig magyarázhatná a low voltage-t is. Az ún. pseudoinfarktus mintázat, amyloidosisra is utalhatna, itt is beleférne a kalapba a low voltage. Utóbbi önmagában nagy pericardialis fluidumban is előfordulhatna. Azonban a fentiek egyidejű előfordulása csak úgy magyarázható, hogy a szív a sagittalis síkra tükrözve áll, azaz a betegnek situs inversus cordisa és egyidejű bal anterior fasciculus blokkja is van (különban a tengelyállást +90 és 180°közé vártuk volna).
Minél nagyobb távolságra vannak a szívtől a mellkasi elvezetések, annál kevésbé látják a szívet, annál több az elektróda és a szív között a szigetelőanyag.
Arról, hogy valóban igazunk van, úgy tudunk megbizonyosodni, hogy feltesszük a mellkasi elvezetéseket a jobb oldalra (és természetesen egyidejűleg a jobb- és bal kar elektródáit is felcseréljük) és így készítünk EKG-t. Íme:
Ezen az EKG-n már egy atypusos pitvari flattern is kialakult a betegnél. Jól látható az extrém bal tengelyállás és az I-aVL-ben látható qR, II-III-aVF-ben látható rS által jelzett bal anterior fasciculus blokk is. Attól, mert valaki kálvinista, még lehet kéményseprő, azaz attól hogy valakinek dextrocardiája van, még lehet Mobitz I-es típusú II°AV-blokkja, bal anterior fasciculus blokkja, junkcionális pótütései.
Sőt atypusos pitvari flatternje vagy éppen kamrai extrasystoléi is, mint ahogy ezen a később készített EKG-n is látható.
Korábban itt láttunk situs inversus cordist JTSZB-kal és bal anterior fasciculus blokkal.