A következő feladványt Szende Lászlótól kaptuk.
A 49 éves, jó általános állapotú férfi kórelőzményében érdemi cardialis előzmény nem volt. Aktuálisan palpitáció-érzés miatt szállítja a mentő széles QRS-ű paroxysmusok kal az EKG-ján. Ezek időtartama nem túl hosszú, igy a 3 csatornás EKG készítése során a 12 elvezetés mindegyik szakaszában a fellépés és megszűnés rögzíthető volt.
Mi látható a görbé(ke)n?
- kamrai tachycardia
- WPW-s pitvarfibrilláció
- pitvarfibrilláció balszárblokkos aberráns vezetéssel
- műtermék
Pitvarfibrilláció aberráns vezetéssel
A keskeny QRS-ű szakaszok, bár 'f' hullám nem látszik, az állandóan változó RR-távolságok miatt pitvarfibrillációnak felelnek meg. A széles QRS-ű szakaszoknál is folyton változik az RR-távolság. Itt a QRS szélessége nehezen mérhető, 160 msec körül valószínű. A balszárblokk jellemzői valamennyi elvezetés-csoportban felismerhetők, bár néhány elvezetésben a QRS-ek alakja és szélessége a "megszokottól" kissé eltérő. A V5-ös elevezésben már-már a műtermék lehetőségét is felvető amorf hullámokat is láthatunk. A szinkron pontok elemzésével megbizonyosodhatunk arról, hogy a QRS az előző szárblockos QRS-hez tartozó T-hullám csúcsa után kevéssel kezdődik, hamisan 200 msec-os QRS látszatát keltve.
A széles QRS-ű paroxysmusok frekvenciái egyértelműen gyorsabbak, mint a keskeny QRS-ű szakaszoké, ahol a QRS-ek nagyjából monomorf jellegűek - nem utalva WPW-re, ahol is a frekvencia variabilitással változó QRS-szélességre, ún. harmonika effektusra számítanánk azzal a jellegzetességgel, hogy jelentős mofológiai módosulás nélkül egészen különböző QRS szélességeket figyelhetünk meg úgy, hogy azok a QRS-ek a legkeskenyebbek, amiknél a legrövidebb a ciklushossz. Itt most éppen fordítva van. Azok a QRS-ek a legszélesebbek, ahol legrövidebb a ciklushossz. A QRS-ek eleje gyors, éles, meredek és érdemi ischaemiás eltérést sem mutatnak, nem utalnak kamrai tachycardiára. Fentiek alapján pitvarfibrilláció áll fenn frekvencia-dependens balszárblokkal. A balszárblokk fellépése 300 msec RR-távolság körül van. Pitvarfibillációnál gyakran látni hosszabb-rövidebb igen gyors frekvenciájú szakaszokat, ezek jelen esetben balszárblokkal vezetődnek le. Érdekesség, hogy a legtöbb elvezetésben a balszárblokk fokozatos kialakulása és megszűnése (V1-2-3 elvezetés), illetve részleges formája (V4-5-6 elvezetés) is megfigyelhető.
Tehát a ritmuszavart egyszerű pitvarfibrillációként lehetett kezelni. Az észlelés nagyon régi (32 éves), chinidin és betablokkoló adására sikeres cardioversio következett be.
Irreguláris, széles QRS tachycardiák esetén jogosan vetődik fel először az FBI tachycardia, járulékos kötegen keresztül levezetett lehetősége, mely életveszélyes állapot lehet és speciális ellátást igényel, ezért felismerése fontos. Ne felejtsük el, hogy a közhiedelemmel ellentétben a kamrai tachycardia is lehet irreguláris. (Lsd pl. itt és itt is.)
Korábban ebben a feladványban foglalkoztunk aberránsan (BTSZB-kal) levezetett irreguláris supraventricularis tachycardiával.
Irodalom:
- Márquez MF, Colín L, Guevara M, Iturralde P, Hermosillo AG (2002). "Common electrocardiographic artifacts mimicking arrhythmias in ambulatory monitoring". Am. Heart J. 144 (2): 187–97.
- Kofflard M, van Mechelen R. FBI: fast broad and irregular tachycardia. Neth Heart J. 2006 Feb;14(2):68-74. PMID: 25696597; PMCID: PMC2557146.
- Alzand BSN, Crijns HJGM. Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution. Europace. 2011;13:465–72.