Mi látható az alábbi görbéken?
- Junkcionális pótritmus
- Junkcinális akceleráció
- Junkcionális tachycardia
- AVNRT
- Egyik sem, valami más
Junkcionális akceleráció
A fenti feladványban lényegében változatlan QRS morfológia mellett láthattuk a sinus ritmus és egy felgyorsult működésű AV-junkció versengését a kamra depolarizációjáért. Normálisan a junkció sajátfrekvenciája a sinus sajátfrekvenciájánál (~50-90/perc) lassabb (~35-55/perc), ezért a domináns pacemaker általában a sinuscsomó szokott lenni. Ennek - ha úgy gondolkozunk, hogy a pitvarokban az ingerületterjedés izotróp és a sinuscsomó a a jobb pitvar tetején van - a haemodynamikai logikája az lehet, hogy így a pitvari összehúzódás az atrioventricularis billentyűk irányában zajlik. A két frekvenciatartomány között átfedés van, így normális esetben is előfordulhat, hogy a junkció lép elő az elsődleges pacemakerré. Az autonóm tónustól függően csökkenhet a sinusscomó automáciája és/vagy nőhet az AV-junkció automáciája. Ilyenkor a junkció beelőz. E normális jelenség teendőt nem igényel, azonban a tapasztalatlan szem számára differenciáldiagnosztikai problémát jelenthet.
Fontos elkülöníteni a junkcionális akcelerációt (felgyorsulást) a junkcionális pótritmustól és a junkcionális tacyhcardiától, mert utóbbiak hátterében pathológiát szoktunk keresni. A pótritmus akkor jut szerephez, amikor is a felsőbb ingerképző helyek működése kiesik vagy a junkcióra terjedésük gátolt. Ilyenkor az életben maradás feltétele, hogy alsóbb ingerképző hely megfelelő frekvenciát generáljon a perctérfogat fenntartásához. A disztális (His-purkinje rendszer) ingerképző fókuszok ezt már sokszor nem képesek biztosítani. Ezért veszélyesek a disztális AV-blokkok pacemaker beültetés nélkül illetve ezért lehet megfelelő symptoma hiányában egy proximális AV-blokkban a junkcióra hagyni a domináns pacemaker szerepet. A junkcionális tacyhcardia esetén (mely jellegzetesen digitalis túlhatáshoz társul) a frekvencia - per definitionem -meghaladja a 100/percet és nem ugyanaz, mint az AVNRT, melynek hátterében AV-csomó kettős pálya alapú reentry áll.
A junkcionális ritmusok közös jellemzője, hogy az általuk generált ingerületek nemcsak a kamrákra, hanem retrográd a pitvarokra is terjedhetnek. Attól függően, hogy a kamrákra vagy a pitvarokra terjed gyorsabban az ingerület, a retrográd P - mely mindig keskenyebb, mint a sinuscsomóból származó P és az inferior elvezetésekben negatív polaritású- ritkán lehet a QRS előtt, a QRS-sel egy időben vagy leginkább és legtöbbször a QRS mögött közvetlenül. Előfordulhat olyan eset is, hogy retrográd blokkolt az ingerületterjedés.
Irodalom:
- Rohla M. Junctionalis ritmusok. In: Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Akadémiai kiadó 2009. 355-375
- Kim D, Shinohara T, Joung B et al. Calcium dynamics and the mechanisms of atrioventricular junctional rhythm. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(10):805-12