Mi látható a demens nőbeteg EKG-ján, akit az ágy mellett lecsúszva találnak a kórteremben? Hogyan tovább, ha a bradycardia hátterében reverzibilis tényező nem igazolódik?

1. Másodfokú AV-blokk kielégítő frekvenciájú junkcionális pótritmussal. Pacemaker implantáció nem szükséges.
2. Másodfokú AV-blokk kielégítő frekvenciájú junkcionális pótritmussal. Pacemaker implantáció szükséges.
3. Harmadfokú AV-blokk kielégítő frekvenciájú junkcionális pótritmussal. Pacemaker implantáció nem szükséges.
4. Harmadfokú AV-blokk kielégítő frekvenciájú junkcionális pótritmussal. Pacemaker implantáció szükséges.

 

 

 

 

 

 

 

 

Bradycardia asszociált hosszú QT okozta TdP kamrai tacyhcardia

Ökölszabályként megfogalmazható, hogy reverzibilis tényező hiányában fellépő symptomás bradycardia esetén állandó pacemaker beültetés indokolt.

Egyes esetekben azonban nem is olyan egyszerű kérdés eldönteni, hogy vajon mindenképpen szükséges-e belevinni egy ugyan kis megterheléssel, de szövődmény-potenciállal rendelkező beavatkozásba egy kielégítő kamrafrekvenciát (40/perc <) generáló junkcionális pótrimus esetén az egyebekben tartósan ágyban fekvő beteget. Van úgy, hogy még harmadfokú AV-blokk esetén sem kell feltétlen mindig állandó pacemakert beültetni.

A feladványunkban az figyelhető meg, hogy egyes RR-távolságok rövidebbek, mint a többi és e QRS-ek előtt stabilan 0,16s-os PQ-val rendre látható P-hullám. Definíció szerint ez egy másodfokú AV-blokk: egyes P-k levezetnek, míg mások nem. Azok közül pedig a magasfokú AV-blokk kategóriába tartozik az ingerület vezetési zavar. Azaz több P-hullám közül egy-egy olykor levezetődik, de a legtöbb nem. A pótrimus junkcionális eredetét most egyrészt abból állapíthatjuk meg, hogy a QRS keskeny, másrészt a frekvenciája megfelel a junkció sajátfrekvenciájának: ~45/perces. Jelentősen megnyúlt RR-távolságot: 2sec feletti RR-t nem is látunk. A pótritmus (csaknem) mindig reguláris. Tehát ha eltérő RR-távolságokat találunk és mérünk, akkor keressük a levezetett ütéseket és/vagy extrasystolékat!

Ami azonban a bizonytalan klinikum (ágy mellett lecsúszva találják a demens beteget) mellett az állandó pacemaker beültetés mellett szól, az a hosszú QT és a a repolarizáció (T-hullám morfológia) változatossága, heterogenitása. Főként a LQT2-szerű morfológiát mutató, a T-hullámmal egybeolvadó, prominens U-hullám karakterisztikájú, 85ms-nál hosszabb T-hullám csúcstól a T-hullám végéig tartó repolarizáció esetén növekszik meg a TdP kamrai tachycardia veszélye. Ahogy a repolarizációs heterogentiás növekedésével egyre nagyobb a veszélye, hogy egy, a T-hullám leszálló szárára ütő, a vulnerábilis fázisban érkező impulzus (R-a T-n) pontfordulásos kamrai tachycardiát indít be. Ezért van, hogy a hosszú QT-vel társuló változó RR-távolságok: extrasystolék vagy levezetett ütések még inkább torsadogének.

Figyeljük meg ennél a levezetett és az azt követő junkcionális pótütésnél a T-hullám morfológia ütésről ütésre történő jelentős változását, a hosszú QTc-t és a hosszú T-hullám-csúcs-vég (Tpeak-Tend time) időt (85ms<).

A további szoros megfigyelés során igazolódott is a gyanú, hogy a bizonytalan klinikum hátterében - a kielégítőnek tűnő frekvenciájú junkcionális pótritmus ellenére - TdP kamrai tachycardiás epizódok állnak. Típusos ún. short-long-short azaz rövid-hosszú-rövid RR távolság provokálta még tovább nyúló QT (és QTc), és a vulnerabilis fázisban érkező újabb kamrai depolarizációk R-a T-n jelenségen keresztül provokáltak - szerencsére spontán terminálódó - torsade de pointes kamrai tacyhcardiás megfutásokat.

Típusos R-a T-n:

Ilyen esetekben a káliumszint rendezése, a hosszú QT-t provokáló egyéb ágensek kiiktatása, iv Mg adása és sürgős ideiglenes pacemaker beültetést követően egyértelműen indokolt az állandó pacemaker beültetés.

Irodalom:

• Namboodiri N. Bradycardia-induced Torsade de Pointes - An arrhythmia Less Understood. Indian Pacing Electrophysiol J. 2010 Oct 31;10(10):435-8. PMID: 21151381; PMCID: PMC2974330
• Bozkaya YT, et al. Repolarization characteristics and incidence of Torsades de Pointes in patients with acquired complete atrioventricular block. Anadolu Kardiyol Derg. 2007;7(Suppl 1):98.
• Michael Glikson, Jens Cosedis Nielsen, Mads Brix Kronborg, YoavMichowitz, Angelo Auricchio, Israel Moshe Barbash, José A Barrabés, GiuseppeBoriani, Frieder Braunschweig, Michele Brignole, Haran Burri, Andrew J SCoats, Jean-Claude Deharo, Victoria Delgado, Gerhard-Paul Diller, Carsten WIsrael, Andre Keren, Reinoud E Knops, Dipak Kotecha, Christophe Leclercq, BélaMerkely, Christoph Starck, Ingela Thylén, José Maria Tolosana, ESC ScientificDocument Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiacresynchronization therapy: Developed by the Task Force on cardiac pacing andcardiac resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC) Withthe special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA).EuropeanHeart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520

• Tweet