A 75 év körüli beteg kórelőzményéből kiemelendő gyermekkori szívizomgyulladás, kezelt hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, kb. 15 éve LAD PCI DES implantációval, krónikus vesebetegség secundaer anaemiával. Rendszeresen szedett gyógyszerei: clopidogrel, enalapril+hydrochlorothiazid, bisoprolol, metformin, allopurinol. Aktuálisan két napja fennálló gyengeség, nehézlégzés miatt hívtak mentőt, akik 93%-os O2 saturációt, hypotensiot találtak a betegnél ezzel az EKG-val:
SBO-n érkezéskor a következő látható az EKG-n:
Mit adjunk:
- Nátrium-bikarbonátot
- Kalcium-glükonátot
- Kálium-kloridot és/vagy magnézium-szulfátot
- Bétablokolót és/vagy amiodaront
- STEMI-nek megfelelő ellátást
Súlyos hyperkalaemiára utaló Littmann-jel
Visszatérően mutattunk már be a Cardioblogon súlyos hyperkalaemiás eseteket, amikben a közismert, karakterisztikus, keskeny alapú, szimmetrikus szárú, magas, csúcsos T-hullámokon kívül egyéb eltérések is felhívják a súlyos hyperkalaemia okozta életveszélyes állapotra a figyelmet. Ilyenek lehetnek a P-hullám ellapulása, majd eltűnése (a pitvari paralysis miatt akár úgy is, hogy a sinuscsomó marad az ingerképző), az intraventricularis vezetési zavarok miatti QRS kiszélesedés és tengelyállás-változás, pacemaker hajtás esetén pacemaker exit blokk, ST-eleváció, Brugada-jel, széles QRS-sel járó pulzus nélküli elektromos aktivitás. Eltérő, hogy egyeseknél milyen káliumszint eredményez ilyen EKG változásokat. Az azonban megállapítható, hogy a káliumszint emelkedésének üteme jobban összefügg a fatális kimenetellel, mint a Se káliumszint abszolút értékével. Az EKG eltérések legtöbbje transzmembrán nátriumcsatorna-blokáddal hozható összefüggésbe. Megjelenésüket komolyan kell venni. Kritikus esetben a görbe sinusoid jelleget is ölthet. A durva EKG-változást eredményező állapotok a sok beavatkozási lehetőség (iv.glükóz+inzulin, forszírozottt diuretizálás, kation-cserélő gyanta, sz.e. haemodialysis) és teendő előtt azonnali iv kalcium (Ca-glükonát vagy kalcium-klorid) alkalmazását követelik.
Aktuálisan már kezdetben is kissé kiszélesedett volt a QRS, P-hullámok nem látszottak, a T-hullám keskeny alapú, szimmetrikus szárú, csúcsos volt. Nem csoda, hogy az automata EKG-elemző szoftver duplának számolta a szívfrekvenciát: nem tudott különbséget tenni a kiszélesedett, csökkent amplitúdójú QRS-ek és a keskeny alapú, magas, csúcsos T-hullámok között és mindkettőt QRS-nek számolta.
Ember Gép legyen a talpán, aki ami kapásból meg tudja mondani, hogy hogyan is kell nézni ezt a görbét: melyik a QRS és melyik a T!
Ha a számítógépes elemző szoftver duplájának írja ki a valós frekvenciaértéket Littmann-jelnek nevezzük és a háttérben leggyakrabban (~85%-ban) hyperkalaemia áll. Állhat még a háttérben pacemaker hajtás, a műtermék illetve a korábban ebben a rejtvényben látott propafenon túlhatás is. A Na-csatorna-blokkoló túlhatás, a hyperkalaemia és az epicardialis pacelés az a három leggyakoribb eltérés, ami képes 200ms-nál jobban kiszélesíteni a QRS-t. Jelentős QRS kiszélesedéssel járó propafenon mérgezésben NaHCO3-t és fiziológiás sóoldatot kell alkalmazni.
A Littmann-jel észlelése már a laborvizsgálatok megérkezése előtt segíthet a kritikus állapot felismerésében és az életmentő, adekvát kezelés megindításában.
Irodalom:
- Mattu A, Brady WJ, Robinson DA.Electrocardiographic manifestations ofhyperkalemia. Am J Emerg Med. 2000;18(6):721-729.
- Littmann L, Brearley WD Jr, Taylor L III,Monroe MH. Double counting of heart rate byinterpretation software: a new electrocardiographicsign of severe hyperkalemia. Am J Emerg Med.2007;25(5):584-586.
- Littmann L. Computer-Estimated Heart Rate vs True Heart Rate-Be Aware of the Software. JAMA Intern Med. 2023 May 1;183(5):480-481.