Mi látható a panaszmentes, 19 éves nőbeteg EKG-ján?
- Mobitz I-es típusú II°AV-blokk
- Harmadfokú AV-blokk
- Supraventricularis extrasystolék intermittáló járulékos köteg-levezetéssel
- Junkcionális akceleráció
- Pitvarfibrilláció
Junkcionális akceleráció
A feladvány görbéin azt láthattuk, hogy a bradycard sinus ritmust olykor beelőzte a junkció és lépett előre primer pacemakerré. A QRS morfológia végig szinte változatlan. A junkcionális ütések esetén talán a repolarizáció mutat csekély eltérést a sinus ütésekhez képest. Az is megfigyelhető, hogy sinus ritmus esetén is előfordult SVES, de a junkcionális felgyorsulás, azaz a junkció várható alapfrekvenciájánál (35-55/perc) gyorsabb működés esetén is volt némi frekvencia-variabilitás. Ez a fiatal egészségesekre jellemző autonóm tónus ingadozás következménye lehet. A sinus- és a junkció alapfrekvenciája között normálisan is van némi átfedés, így természetesnek is vehető, hogy olykor a junkció lép elő az elsődleges pacemakerré és beelőz. Legtöbbször a jelenség nem igényel teendőt, de a kevésbé gyakorlott szem számára differenciáldiagnosztikai kihívást jelenthet.
Fontos, hogy ne keverjük össze a jelenséget Mobitz I-es típusú II°-ú AV-blokkal, ami akkor vetődhet fel, ha sinus P-k és a junkcionális ütések éppen úgy disszociálnak, hogy a PQ-távolság nő. II°AV-blokkban azonban mindig van egy nem levezetett P-hullám. Ilyennel most nem találkoztunk.
A P-k és a QRS-ek egymástól független működése olyan scenáriót is eredményezhet, hogy a PQ annyira rövid, hogy járulékos kötegvezetésre gondolhatnánk. Figyeljük meg azonban, hogy nincsen delta hullám és a QRS-ek nem a P-ktől függenek! Hangsúlyozandó, hogy attól, hogy a P-s és a QRS-ek egymástól disszociáltan jelentkeznek, az nem jelenti azt, hogy biztosan harmadfokú AV-blokkal állunk szemben. Itt a junkció nem pótritmusként jelentkezik, mint amikor a felsőbb ingerképző helyek működése kiesik vagy a junkcióra terjedésük gátolt. Azokban az esetekben az életben maradás feltétele, hogy alsóbb ingerképző hely megfelelő frekvenciát generáljon a perctérfogat fenntartásához. Külön entitás a junkcionális tachycardia (per definitionem 100/perc feletti kamrafr.!), ami jellegzetesen pl. digitalis túlhatáshoz szokott társulni. Pathologiás esetben a junkcionális akceleráció hátterében még szívizom ischaemia, ionzavar, fertőzés, anyagcserezavar, rheumás láz szerepelhet kórokként, illetve szívbillentyű műtétet vagy junkció környéki ablációt követően fordulhat elő. Patológia esetén az alapállapotot kezeljük (pl.: digitalist elhagyjuk).
Tartsuk szem előtt, hogy a junkció által generált ingerület nemcsak a kamrákra, hanem visszafelé a pitvarokra is terjedhet, és attól függően, hogy lefelé vagy visszafelé terjed gyorsabban az ingerület, a retrográd P a QRS-hez képest több helyen is felbukkanhat. Ritkán a P lehet a QRS előtt, ha visszaelé gyorsabban terjed a pitvarokra az ingerület, mint a kamrákra. A P lehet QRS-sel egyidőben (ilyenkor általában nem látjuk, mert a QRS eltakarja). De legtöbbször a QRS mögött látható közvetlenül. A retrográd P keskenyebb, mint a sinuscsomó által generált és az inferior elvezetésekben negatív polaritású. Olyan is előfordulhat, hogy visszafelé blokkolt az ingerületterjedés.
Irodalom:
- Rohla M. Junctionalis ritmusok. In: Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Akadémiai kiadó 2009. 355-375
- Kim D, Shinohara T, Joung B et al. Calcium dynamics and the mechanisms of atrioventricular junctional rhythm. J Am Coll Cardiol. 2010; 56(10):805-12