Az 52 éves hajléktalan férfi 3 órája fennálló szúró-égő mellkasi panasszal jelentkezik, ami enyhül, ha rányom a saját mellkasára. Miről árulkodnak ezek T-hullámok?
- A hyperacut T-hullámok LAD-occlusiora utalnak
- A de Winter-féle T-hullámok LAD occlusiora utalnak
- Hyperkalaemiát jeleznek
- Benignus korai repolarizációra utalnak
- Valami mást sejtetnek
Hyperacut T-hullámok
A köztudatban a coronaria occlusio okozta akut coronaria syndroma (OMI= occlusiv myocardialis infarktus) és a STEMI és fogalma egybemosódik. A jelen érvényes útmutató alapján NSTEMI-nek klasszifikált betegek akár 30%-ában találnak coronaria occlusiot az invazív vizsgálatok során (melyek a halasztott revascularizációja már általában érdemi hasznot nemigen hoz). Azonban ha nem az aktuális STEMI guideline EKG-kritériumai szerint értékelnék, hanem szakértő EKG-elemzők vennék ezen esetek görbéit górcső alá, akkor egyes tanulmányok szerint 28%-ban lehetne sikeresen azonosítani a coronaria occlusiot és át(vissza)minősíteni az azonnali revascularizációs terápia szerint ellátandónak, így biztosítva e betegek számára a jobb rövid-és hosszútávú életkilátásokat. Röviden, a jelen érvényes STEMI EKG kritériumok rengeteg OMI-t (30%) nem azonosítanak potenciálisan megfosztva őket az azonnali reperfúziós stratégia mentén való ellátás lehetőségétől. Ezek közül számos, jól körülhatárolható, jellegzetes EKG-karakterisztikával leírható állapot ismert pl.: kis QRS amplitúdó mellett jelentkező coronaria occlusio, Wellens szindróma, Sgarbossa- és Smith-szerint módosított Sgarbossa-pozitív BTSZB-os vagy jobb kamrai paceléshez társuló esetek, főtörzs betegséghez társuló EKG-eltérések, de Winter-féle T-hullám, izolált posterior- vagy izolált jobb kamrai infarktusok, illetve az Aslanger-mintázat, mely utóbbiak kiegészítő elvezetések használatának segítségével válnak kompatibilissé a STEMI guidelinnal. (Természetesen már annak is nagyon kellene örülnünk, ha az meg tudna valósulni, hogy valóban minden STEMI-s beteg az azonnali reperfúziós stratégia mentén kerüljön ellátásra.)
E feladványban egy újabb olyan entitást mutat be a Cardioblog, ami nem meríti ki a STEMI-útmutató EKG kritériumait, de akut coronaria occlusiot jelez. Leírások szerint, állatkísérletekben a coronaria ligaturát követően a QT megnyúlással együtt legkorábban megjelenő EKG-jel az ún. hyperacut T-hullám.
A fenti felsorolásban szereplő kórképekkel szemben az irodalomban nincs egyértelműen definiált kritériumrendszere. A legtöbb leírásban a legfőbb jellemzőnek a T-hullámok magasságát emelik ki. De ha csupán az abszolút magasságuk (adott elveztés normálértéke 95% felett) alapján próbáltak következtetést levonni, akkor az nem segített az OMI identifikálásában. De ha a QRS-hez viszonytott magasság és a T-hullámok görbe alatti területének arányát vizsgálták, akkor már hasznos segítségnek bizonyult. Főként (de nem obligát), ha kontralateralis ST-depressziók is láthatóvá váltak. (Javaslat szerint, ha V1-4 között bármelyik elvezetésben a T-hullám/QRS nagyságának aránya nagyobb, mint 0,36, az OMI-ra utal). A legtöbbször a hyperacut T-hullám kialakulását követően idővel az ST-eleváció is megjelenik. Ennek észrevételéhez azonban szükséges, hogy megfelelő időközönként ismételjük az EKG vizsgálatot. (Ha csak egy EKG készül és azon nem látható éppen (még) az ST-eleváció, akkor elmulasztható a STEMI és szuboptimális irányba fordulhat, indulhat a betegellátás. Ezért fontos, hogy magas időfaktorú kórképeknél gyakran készítsünk EKG-t!) Mint mindig, most is sokat segíthet korábbi EKG-kkal való összevetés. Noha a hyperkalaemiában is jellemző, hogy a T-hullám fel- és és leszálló szárának meredeksége hasonló (ellentétben pl. a benignus korai repolarizációban vagy a normális görbéken látható aszimmetrikus szárú T-hullámokkal), hyperkalaemiában a T-k csúcsosak. Az OMI-hoz társuló hyperacut T-hullámok pedig inkább tompák, "kövérek", széles alapúak. Gyakran alig látható ST, hanem szinte egyből a J-pontból indul a T felszálló szára. A QT megnyúlik (75/perces fr-val és 40ms-os QT-val számolva a QTc jelenleg 447ms-ra jön ki /Bazett-formula/), mig ez benignus korai repolarizációban és hyperkalaemiában nem így van. Gyakran találkozni gyér R-hullám progresszióval (R-redukcióval) az anterior elvezetésekben.
A de Winter-féle T-hullám jellemzőinek a következőket tartják:
- Az anterior elvezetésekben 1 mm-nél mélyebb ascendáló ST-depresszió , ami egy
- magas, csúcsos, szimmetrikus szárú, pozitív T-hullámban folytatódik.
- Általában jelzett (< 1 mm) ST-eleváció kíséri az aVR-ben.
Közös elem a magas, szimmetrikus szárú T-hullám. Valószínűleg hasonló folyamatok hozzák létre a két képet, nyilván át is mehetnek egymásba és mindkettő progrediálhat valódi STEMI-be. De a de Winter-féle karakterisztikánál külön megemlítik az ascendáló ST-depressziót.
Irodalom:
- Aslanger EK et al. DIagnostic accuracy oF electrocardiogram for acute coronary OCClUsion resuLTing in myocardial infarction (DIFOCCULT Study). Int J Cardiol Heart Vasc. 2020 Jul 30;30:100603. doi: 10.1016/j.ijcha.2020.100603. PMID: 32775606; PMCID: PMC7399112.
- Koechlin L et al. Hyperacute T Wave in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. Ann Emerg Med. 2023 Aug;82(2):194-202. doi: 10.1016/j.annemergmed.2022.12.003. Epub 2023 Feb 10. PMID: 36774205.
- Smith SW, Meyers HP. Hyperacute T-waves Can Be a Useful Sign of Occlusion Myocardial Infarction if Appropriately Defined. Ann Emerg Med. 2023 Aug;82(2):203-206. doi: 10.1016/j.annemergmed.2023.01.011. Epub 2023 Mar 3. PMID: 36872197.
- Dressler, W and Roesler, H. High T waves in the earliest stage of myocardial infarction. Am Heart J. 1947 Nov;34(5):627-45.
- Goldberger AL. Hyperacute T waves revisited. Am Heart J. 1982 Oct;104(4 Pt 1):888–90.
- Levis JT. ECG Diagnosis: Hyperacute T Waves. Perm J. 2015 Summer;19(3):79. doi: 10.7812/TPP/14-243. PMID: 26176573; PMCID: PMC4500486.