A 70 év körüli, kezelt hypertoniás beteg kórelőzményében kb 7 éve hypophysis macroadenoma műtét, majd ezt követő endokrinológiai kezelés és gondozás, fejfájás és hányinger kapcsán történő kivizsgálás során felvetett lokális recidíva lehetősége, majd 5 éve hypopharyngealis laphám carcinoma miatti gége exstirpatio, postoperatív irradiatio szerepel. Aktuálisan gégekanülön keresztüli jelentős váladékozás miatt kialakult fulladás okán látták el területi fül-orr-gégészeti ambulancián. Kanülleszívás nem segített, a kanül eltávolítása után nagy mennyiségű száraz váladéköntvényt találtak, melyet a tracheából eltávolítva a beteg panasza végül szűnt. Az EKG-ján azonban T-inverziókat észleltek és – korábbi vagy aktuális mellkasi panaszok nélkül – jelzett, csökkenő tendenciájú troponin emelkedést is detektáltak, ami miatt kardiológiára helyezik. Echocardiographia során a korábban már dokumentált, kalcifikáció talaján kialakult enyhe fokú aorta stenosison és közepes mértékű balkamra hypertrophián felül enyhén csökkent globalis systolés balkamra funkció látható a septum csúcsi segmentumának hypokinesise mellett. Jelenleg kompenzált a kardiorespiratorikuma, ionzavar nem verifikálható, anyagcsere statusa egyensúlyban van.
Az alábbi vizsgálatok közül melyik segíthet a diagnózis felállításban, ha aktuálisan technikai okok miatt CT vizsgálat az intézményben nem elérhető?
- Bőrgyógyászati vizsgálat
- Szemészeti véleményezés
- Sürgős hasi UH vizsgálat
- Pulmonalis angiográfia
- Másik intézményben sürgető coronarographia (előtte kettős thrombocyta-aggregatio gátló telítést kezdjünk!)
Cerebralis T-hullámok; porosz sisak-jel
A feladványban szereplő EKG-n leginkább szembetűnő a több régióban, anteroseptalisan, lateralisan és inferior elvezetésekben is látható, diszkordáns T-negativitás jelentősen megnyúlt QTc-vel. Ez a T-hullámoknak egy lavór-szerű, tál-szerű karaktert kölcsönöz. Ezt (az irodalomban pontosabban nem körülhatárolt) cerebralis T-hullámnak szokták nevezni. Gyakran prominens U-hullám is látható szimultán.
T-hullám inverzióval szívizom infarktuson, ischaemián kívül széles QRS-hez társuló szekunder repolarizációs zavarokban találkozhatunk még, vagy ha a széles QRS csak átmenti, akkor éppen azok megszűnésekor (ún. cardiac memory jelenség, ami jelentős differenciál-diagnosztikai problémát tud okozni), illetve megfigyelhető még bal kamra hypertrophiában (pl. HCM-ben) és tüdőembóliában is. Utóbbira kiváltképp akkor gondoljunk, ha szimultán van anterior és inferior T-inverzió, de ilyenkor nem jellemző, hogy a lateralis elvezetésekben is lenne negatív T. De teljesen normális jelenség gyermekeknél, fiataloknál, ha az anteroseptalis elvezetésekben mutatkozik.
A cerebralis T-hullámok megnövekedett intracaranialis nyomásra hívhatják fel a figyelmet. Ha az ún. Cushing triásszal (bradycardia, megnövekedett pulzusamplitúdó emelkedett systolés vérnyomással és irreguláris légzés) társul, az fenyegető beékelődésre utal és azonnali teendőt igényel. Megnövekedett koponyaűri nyomásra utalhat még pl. a fejfájás, hányás, zavartság is.
Mivel az echocardiographia során látható falmozgászavar és az EKG-n látható T-inverziók kiterjedtsége diszkordáns volt és a beteg aktuális klinikuma nem primer kardiális történésre engedett következtetni, hanem sokkal inkább a kórelőzményében már korábban is felmerült lokális recidívát mutató agyi térfoglalásra és következményes IC nyomásfokozódásra. Sürgős szemészeti vizsgálata történt.
Ennek során mindkét oldalon a üvegtesti térbe promineáló, nasalisan elmosott határú papilla látszott szűk artériákkal és telt vénákkal, ami pangásnak megfelelhető és emelkedett intracranialis nyomás lehetőségét vetette fel. A kezdődő papillaoedema jelei mellett többek között a centrális szemmozgászavarok is előre jelezhetik a kezdődő koponyaűri nyomásfokozódást, így cerebralis T-hullámok esetén a sürgős szemészeti vizsgálatnak is helye lehet a diagnosztikában.
A cerebralis T-hullám által jelzett agyi nyomásfokozódás hátterében csak ritkán áll malignoma miatti térfoglalás. Sokkal inkább heveny kórképekben látható, amikor is gyorsan emelkedik a koponyaűri nyomás. Időnként kiterjedt stroke-hoz társuló oedemához vagy traumás agysérüléshez társul, de sokkal gyakrabban fordul elő intracranialis (subarachnoidealis vagy intraparenchymalis) vérzésben. Utóbbiak mind járhatnak egyidejű troponin pozitivitással, ami miatt fontos tisztában lennünk e differenciáldiagnosztikai csapdával. E betegek ne kapjanak "automatikusan" kettős thrombocyta aggregatio gátló kezelést a coronaria statusuk tisztázásáig!
A pathogenesist illetően, a legvalószínűbb elmélet szerint a cerebralis T-k a "neurogén eredetű, kábult szívizom szindrómát" (neurogenic stunned myocardium syndrome, NSM) jelzik. Ez egy reverzibilis szívizomsejt-károsodás, amit a szívizom szimpatikus idegvégződéseiből történő túlzott noradrenalin felszabadulás és gyulladásos reakció okoz, és úgy tűnik, hogy független a plazma katekolamin szintjétől. Az NSM által okozott szívkárosodás inkább a szimpatikus innerváció területeinek felel meg, mint specifikus érterületeknek és mértéke korrelál az agykárosodás mértékével. Az NSM az agysérülést követő négy órán belül kialakulhat. A megfigyelések szerint az intracranialis nyomásfokozódás megszűnését követően pár naptól két hónapig is fennmaradhatnak a T-inverziók. Az NSM egyéb okai közé tartozik a pheochromocytoma, vízbe fulladás közeli állapot és a súlyos érzelmi élmények is (vö. takotsubo sy). Aktuálisan a beteg fulladását a gégekanül mögött felgyülemlő száraz váladék okozta, ami hasonló lehet a vízbe fúláshoz. Ezért felvethető, hogy ez is szerepet játszhatott a végül reverzibilisnek bizonyuló állapot kialakulásához.
A feladványban látható EKG karakterisztika hasonlít a porosz sisakra (pickelhaube), angolszász irodalomban ezt a jel mint „spiked helmet sign” (SHS) szerepel. A porosz sisak-jelről a következőket érdemes tudni: korábbi esettanulmányok szerint a porosz sisak-jelet az automata EKG-elemző szoftverek sokszor STEMI-nek értékelik annak ellenére, hogy bizonyosan kizárható ezekben az esetekben a coronariaocclusio lehetősége. Fontos, hogy a porosz sisak-jelnél az alapvonal megemelkedése nemcsak az ST-szakaszra korlátozódik, hanem a QRS komplexum előtt is már jelen van.
Ez a jel súlyos, kritikus kórállapotokban (bél perforáció, akut has, sepsis, légzési elégtelenség, empyema, anoxiás agykárosodás, subarachnoidealis vérzés, légmell, aortaruprura stb.) volt megfigyelhető. Bizonyos adatok szerint a betegek 75%-uk 10 napon belül exitált, akiknél látható volt. Az eddigi hipotézisek többek között felvetik az intraabdominalis vagy intrathoracalis nyomás emelkedését is a jelenség hátterében. Klinikai jelentőségéről egyelőre annyit lehet kimondani, hogy felhívja a figyelmet a háttérben álló magas mortalitású állapotra, de a porosz sisakra emlékeztető jel prevalenciája, pontos mechanizmusa általánosságban egyelőre nem ismert. Van egy olyan konstelláció, amikor is az ST-eleváció valójában egy optikai csalódás eredménye. Ilyenkor az ST-szakasz tulajdonképpen nem is elevált, hanem -mint ahogy a jelen feladványunkban is - ha egy adott frekvenciánál a QT(U) elég hosszú és egyidejűleg társul egy széles alapú, negatív T-hullám, amely csaknem eléri, vagy akár meg is haladja a következő QRS-t, a látott kép összességében úgy fog kinézni, mint egy tipikus SHS.
Ezekben az esetekben is azonban a porosz sisak-jel felhívja figyelmet a jelentősen megnyúlt QT-re, ami hirtelen halálra, életet veszélyeztető kamrai ritmuszavarokra, legfőképpen a TdP kamrai tachycardiára hajlamosít.
Irodalom:
- Somlai J, Grósz A. A koponyaűri nyomásfokozódás szemtünetei. Orv Hetil. 2009 Sep 27;150(39):1824-31.
- Patel S, Maria-Rios J, Parikh A, Okorie ON. Diagnosis and management of elevated intracranial pressure in the emergency department. Int J Emerg Med. 2023 Oct 13;16(1):72.
- Gregory, T. Cardiovascular complications of brain injury. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain (2012) 12 (2): 67-71.
- Yogendranathan N, Herath HM, Pahalagamage SP, Kulatunga A. Electrocardiographic changes mimicking acute coronary syndrome in a large intracranial tumour: A diagnostic dilemma. BMC Cardiovasc Disord. 2017;17(1):91. Published 2017 Apr 4.
- Levis JT. ECG Diagnosis: Deep T Wave Inversions Associated with Intracranial Hemorrhage. Perm J. 2017; 21:16, 049.
- Jachuck, SJ. Electrocardiographic abnormalities associated with raised intracranial pressure. Br Med J. 1975 Feb 1; 1(5952): 242–244.
- Simon A, Járai Z. Is the spiked helmet sign the manifestation of long QT syndrome? J Electrocardiol. 2019 Jul-Aug;55:16-19.