A 70 év körüli, kezelt hypertoniás, permenensen pitvarfibrilláló beteg néhány percig tartó, vérnyomásemelkedéssel, beszédzavarral járó rosszullét került be. Az elvégzett CT angiographiás és fizikális vizsgálat, valamint tünetmentesség alapján neurológus agyi történést elvetett. A 12-elvezetéses EKG-n a következő látszott:
(A mellkasi elvezetésekben 5mm/mV a hitel!)
Bradyarrhythmia okán végzett Holter vizsgálat non-sustained kamrai tachycardiát és lassítószer nélkül, nappal is 30-40/perc körüli szívfrekvenciát rögzített. Emiatt pacemaker beültetést végeztek, amit követően az EKG-n ez mutatkozott:
Mi látható ezen a regisztrátumon?
- Bal anterior fasciculus blokk, inkomplett JTSZB, pitvarfibrilláció, His-ingerlés, pacemaker undersensing
- Biventricularis ingerlés jelei kamrai extrasystolékkal
- Elektróda dyslocatio a bal kamrába (septum perforáció) következményes JTSZB-szerű ingerlés
- A pitvari elektróda egy járulékos köteget ingerelve a kamrákra a saját ingerületvezető rendszeren fut le az ingerület, ennek blokkjakor jobb kamra csúcsi ingerlés demand módon történik
Conduction system pacing - undersensing
A pacemaker beültetés előtt a beteg EKG-ján pitvari bradyfibrillatio mutatkozott, inkomplett jobb Tawara-szár-blokkal és bal anterior fasciculus blokkal levezetve. Megfigyelhető, hogy a pacemaker beültetést követően a kamrai spike után lévő QRS morfológia és szélesség semmit sem változott. Ezek alapján jogosan gondolhatjuk, hogy a beteg saját ingerületvezető rendszerének pace-elését (conduction system pacing, CSP), pontosabban a His-köteg pace-elését végezték.
Azok, akik igen nagy méretre nagyítják a görbét, észrevehetik, hogy a kamrai spike után az I-es elvezetésben egy rövidke izoelektromos vonal látható, mielőtt a bal anterior fasciculus blokkra jellemző iniciális kis q, majd az R jön (majd jelen esetben a korábban is fennálló inkomplett JTSZB miatti kis S-hullám is feltűnik). Ez a rövid izoelektromos szakasz megfelel a H-V (azaz a His-köteg aktivációja és a kamrai aktiváció közötti) időnek. Ha a II-es elvezetést nézzük, akkor az is felvethető, hogy nem teljesen szelektív His-köteg pacelést látunk, hanem egy aprócska myocardium szövet is ingerlődik létrehozva egy icipici ún. pseudo-deltahullámot.
Így vagy úgy az ingerületvezető rendszer paceléssel (CSP) kétségtelenül sokkal keskenyebb marad a QRS, mint ha septalis vagy csúcsi jobb kamrai pacelést végeznének, amik mesterségesen hoznak létre bal kamrai diszszinkróniát, azaz a septum és a lateralis fal közti késést a bal kamrai depolarizáció során. Éppen ez az, amit a biventricularis paceléssel igyekeznek korrigálni a CRT során.
Biventricularis pacelésénél - amikor a bal kamra nemcsak a septum felől, hanem egy lateralis vénán keresztül epicardialisan is ingerlésre kerül - is találkozhatnánk a kamrai spike után az I-es elvezetésben iniciálisan negatív kilengéssel és a V1-ben pozitív kilengéssel, azonban abban az esetben is azt várnánk, hogy a kiindulási EKG-hoz képest jelentősen módosuljon a QRS morfológia. Itt pedig erről nem volt szó.
Feltűnő, hogy a regisztrátumon 5 db kamrai extrasystole is látható (amik nem tévesztendők össze jobb kamrai csúcsi paceléssel!), amiket azonban a frissen beültetett pacemaker elektróda nem érzékel. Ha érzékelné őket, akkor a beállított alapfrekvenciának megfelelő idő után adná le a spike-okat. Jelen esetben azonban a kamrai extrasystoléktól disszociáltan, tőlük függetlenül, ritmusosan követik egymást. Ha a kamrai ES-k (VES) miatt aktuálisan a kamra refrakter stádiumban van, akkor értelemszerűen a spike-ok nem is hoznak létre kamrai depolarizációt, azaz QRS-eket. Ha egy VES úgy esne, hogy a spike éppen a VES T-hullámának leszálló szárára, vulnerabilis fázisban érné, akkor veszélyes, malignus kamrai aritmiát is provokálhatna, úgyhogy ez a helyzet mindenképpen megoldást igényel.
Az alulérzékelés, azaz undersensing jelensége, az egyik leggyakoribb pacemaker működési zavar. Sok oka lehet pl. gyógyszerhatás, hegesedés, stb., de létrehozhatja elektróda kimozdulás is. Ha a jobb kamrai elektróda a bal kamrába csúszik pl kamrai septum defektuson keresztül vagy sövényperforáció következtében, akkor a bal kamrai pacelés JTSZB-szerű morfológiát hozna létre. Jelen esetben onnan tudható, hogy nem erről van szó, hogy a már korábban is fennálló inkomplett JTSZB morfológiája semmit sem változott.
Irodalom:
Burri H, Jastrzebski M, Vijayaraman P. Electrocardiographic Analysis for His Bundle Pacing at Implantation and Follow-Up. JACC Clin Electrophysiol. 2020 Jul;6(7):883-900.