A 65év körüli férfinél pár éve diagnosztizáltak cukorbetegséget, amire azonban diétát nem tart. Aktuálisan két napja epigastrialis fájdalma van, egyszer hányt. Gyengeség miatt hívott mentőt, akik az EKG-n látható reguláris tachycardia miatt iv amiodarone-t adagoltak, majd hatástalanság miatt SBO-ra szállították a beteget. Itt felvetődött szárblokkosan levezetett SVPT, ami miatt először iv adenosin kezelést, majd carotis masszázst alkalmaztak eredménytelenül. Kardiorespiratorikumában kompenzált, vérnyomása 100/75Hgmm. Mellkasi fájdalmat negál. Íme az EKG-i:
Mi állapítható meg a beteg EKG-ja alapján?
- Az alapvonal-hullámzás és kamrafrekvencia alapján frekvenciafüggő szárblokkal levezetett pitvari flattern valószínűsíthető
- Supraventricularis ES által terminált, majd újabb SVES által provokált, frekvenciafüggő szárblokkal levezetett AVNRT valószínűsíthető
- A QRS morfológia alapján kamrai tachycardia valószínűsíthető, de az nem bizonyítható
- AVRT biztosan kizárható
- Nem állapítható meg egyértelműen, hogy supraventricularis vagy kamrai eredetű-e a tachycardia
Pitvar-kamrai disszociáció által igazolható kamrai tachycardia, subacut inferior infarktus mellett
Sok esetben nem állapítható meg egyértelműen egy tachycardiáról, hogy az supraventricularis vagy kamrai eredetű-e. Ökölszabály szerint ilyenkor úgy javasolt kezelni a beteget, mintha a ritmuszavar kamrai eredetű lenne mindaddig, amíg annak az ellenkezője be nem bizonyosodik. Ha nem látjuk a pitvar-kamrai disszociáció jeleit, akkor nehéz lehet véleményt alkotni. Segíthetnek bizonyos jelek a kamrai tachycardia diagnózisának kimondásában akkor is, ha nem látható a P-hullám, pl.: az addig permanensen pitvarfibrilláló beteg széles QRS tachycardiája reguláris, vagy a stabil szárblokk miatt széles QRS a tachycardia alatt keskenyebbé válik vagy éppen egyes morfológiai jelek.
Most azonban kellő figyelmességgel biztos megállapítás is tehető volt. Lássuk a technikát, hogy hogyan érdemes hozzákezdeni egy ilyen, monomorf, reguláris, széles QRS tachycardia megfejtésének!
A felvételt készítő helyesen járt el, mert a ritmuszavar kezdete és vége sok esetben értékes információt tartogathat az alapos vizsgáló számára, így törekedni kell ezek lehetőség szerinti rögzítésére. Akár a felvételek retrospektív értékelése céljából is.
Ha a 2 görbén látható összesen 3 db keskeny QRS ütést nézzük, akkor felhívja magára a figyelmet az inferior elvezetések Q-hulláma és az ugyanitt - főként a III-as elvezetésben - látható jelzett ST-eleváció és a kontralateralis ST-depresszió. Noha attól, hogy valaki kálvinista, még lehet kéményseprő, de egy (post)infarktusos beteg széles QRS tachycardiája valószínűsíthetően kamrai eredetű. Ugyan ezt mondatja velünk az, ha jelentős tengelyállás-változás mutatkozik a tachycardia alatt, vagy ha V1-ben monofázisos nagy R hullám látható vagy olyan "nyuszifül" mintázat mutatkozik, amiben az első fül nagyobb, mint a második JTSZB-szerű karakter mellett, főként, hogy ha V5-6-ban közben rS van.
Az aVR algoritmus most nehezebben volt alkalmazható, mert a gyakorlatlan szem számára nem volt könnyű mérlegelni, hogy hol kezdődik a QRS, így jelenleg az jelenthetett kihívást, hogy rSR', vagy pedig patológiás Q-hullámmal induló morfológia látszott-e az aVR-ben. Előbbi a supraventricularis, utóbbi pedig a kamrai eredet mellett szól.
A ritmuszavarok analízisének az eredője a pitvarok és kamrák relációjának elemzése. Ehhez azonosítanunk kell tudni a P-ket, ami egy széles QRS tachycardiánál és szekunder repolarizációs zavaroknál azért nehéz, mert kevés izoelektromos szakasz van. Ha mégis akad ilyen - mint a két görbe keskeny QRS-ű ciklusai környezetében - ott mérjük fel egy cetlire a két jól látható P-hullám távolságát, majd sorozatban még párszor ugyanígy egymás után mérjük fel ugyanarra a cetlire a PP-távolságot (pontosan)! Ha a második görbe esetén így jártunk el (piros nyilak), legjobban V1-ben látható negatív kilengésű P-k esetén szembesülhettünk azzal, hogy a sinus eredetű, keskeny QRS ütést követő első széles QRS után látható az ST-T szegmentumon egy ugyancsak negatív megtöretés, ami a többi széles QRS ütésnél azonban nem. Ez egy odaeső P. A többi elvezetés szinkronpontjában vizsgálódva, illetve a jól kivehető P-khez a cetlinket odaillesztve a PP-távolságokat felmérve ugyancsak észrevehetünk olyan kis megtöretéseket, ("hibákat a sormintában"), amik a többi ciklusban nincsenek jelen. (Katt a képre a nagy méretben való megtekintéshez!)
Ezzel a technikával azonosítani tudtuk a pitvarok és a kamrák egymástól (teljesen vagy részlegesen) független működését, tehát a pitvar-kamrai disszociációt. Amíg a morfológiai jelek erős gyanút fogalmaztak meg bennünk a ritmuszavar eredetét illetően, ez egyértelműen igazolja a ritmuszavar kamrai eredetét és egyúttal biztosan kizárható az AVRT, ahol is a pitvar-kamrai aktiváció mindig 1:1 arányú kell, hogy legyen, különben a reentry megszakadna.
Irodalom:
- András Vereckei: Current Algorithms for the Diagnosis of wide QRS Complex Tachycardias; Curr Cardiol Rev. 2014 Aug; 10(3): 262–276.
- Becker S.N.Alzand, Harry J.G.M Crinjs: Diagnostic criteria of broad QRS complex tachycardia: decades of evolution; EP Europace, Volume 13, Issue 4, April 2011, Pages 465–472.