Az első Cardioblog bejegyzés 2009. október 4-én született ((ami azóta egyébként nem elérhető, mert nem saját görbét mutatott be)). A legrégebbi olvasható bejegyzés 2009. október 17-ei, ami egy BTSZB-ot mímelő preexcitációról szólt. Azóta kb. kéthetente jelentkezett a Cardioblog új EKG feladvánnyal. 2011 októberétől 2016 júniusáig pedig a köztes hetekben érdekes echocardiographiás, coronarographiás, szív MR és szív CT eseteket is publikált a blog Dénes Mónika, Édes István, Tóth Attila és Maurovich-Horvat Pál által vezetett MTA-SE Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport tagjai tollaiból. A blog korábban bekerült a tíz legjobb hazai szakmai oldal közé a Goldenblog megmérettetésein. 2014 júliusa óta a Magyar Kardiológusok Társasága weboldala is szemlézi. 2017 óta hiteles egészségügyi weboldalnak minősül. 2019-ben pedig a MOK média díját kapta meg egészségügyi ismeretterjesztés kategóriában. A Facebookon ~6500 követővel rendelkezik.
A tizenhatodik évad első feladványa a következő:
Mi látható rajta?
- Kamrai tachycardia
- 2:1-es blokk
- Coronaria occlusiora utaló STEMI ekvivalens kép
- Mindhárom
- Egyik sem, hanem inkomplett JTSZB-kal levezetett, rövid pitvarfibrillációs megfutások
Aslanger-mintázat, 2:1-es VA-blokkal járó, irreguláris kamrai tachycardia
Ez a görbe egy 2005-s ügyeletemből származik és azóta használjuk medikus oktatásra a rajta látható többszörös EKG eltérések bemutatására. Nézzük sorban ezeket!
2020-ban Aslanger török kardiológus és munkatársai egy olyan EKG-mintázatot mutattak be, ami a guideline-ok kritériumai szerint nem sorolható a STEMI kategóriájába annak ellenére, hogy a hátterében koszorúér-elzáródás áll.
Fontos belátnunk, hogy a két fogalom, az OMI (=occlusiv myocardialis infarktus: coronaria occlusio okozta akut coronaria syndroma) és a STEMI (ST-elevációs myocardialis infarktus) nem fedik le teljesen egymást. Aktuálisan a kritériumok alapján NSTEMI-nek klasszifikálandó betegek invazív vizsgálatakor akár 30%-ában találnak mégis koszorúér elzáródást. E betegek legtöbbször nem részesülnek az azonnali reperfúziós kezelésben, ami rontja a rövid-és hosszútávú életkilátásaikat.
Korábban számos olyan, jól körülhatárolható, jellegzetes EKG-karakterisztikát mutatott már be a Cardioblog, amik nem feltétlenül merítik ki a STEMI kritériumait, de OMI-t jeleznek. Például a Wellens szindróma, Sgarbossa- és Smith-szerint módosított Sgarbossa-pozitív BTSZB-os vagy jobb kamrai paceléshez társuló esetek, főtörzs betegséghez társuló EKG-eltérések, de Winter-féle T-hullám, izolált posterior infarktus vagy a hyperakut T-hullám. De gondoljunk még a kis QRS amplitúdók mellett jelentkező coronaria occlusiokra és az izolált jobb kamrai infarktusra is!
Egy következő ilyen, OMI-t jelző, de a STEMI EKG-kritériumait nem kimerítő kép az Aslanger-mintázat, aminek az alábbiak a jellemzői:
- ST-eleváció a III. elvezetésben, de a többi inferior elvezetésben nem,
- ST-depresszió a V4-V6 elvezetések bármelyikében, de a V2-ben nem, (legalábbis terminálisan) pozitív T-hullámmal,
- az ST a V1 elvezetésben az ST magasabb, mint V2-ben.
A háttérben álló pathomechanizmus megértésével sokkal könnyebb dolgunk lesz, mint a kritériumok memorizálásával:
Tehát, ezekben az esetekben arról van szó, hogy az Aslanger-mintázatot mutató EKG-jú betegeknél egyidejűleg van egy többér-betegség, ami kiterjedt subendocardialis ischaemiát eredményez és az inferior falat ellátó egyik artéria (CX vagy RCA) elzáródása. A kiterjedt többér-betegség okozta diffúz subendocardialis ischaemia miatt az ST- vektor az aVR felé mutatna, az inferior falat ellátó coronaria occlusioja miatt pedig jobbra, lefelé.
A kettő együttes előfordulásakor az eredő ST-vektor ~180° felé mutat. Ennek az iránynak a hagyományos 12 elvezetéses EKG-n nincs megfelelő elektróda reprezentációja, ST-eleváció csak a III. (és aVR) elvezetés(ek)ben látható. Mivel egy (vagy két, hagyományosan nem összetartozó) elvezetésben látható csak STE, ez nem meríti ki a STEMI EKG kritériumait. Tehát NSTEMI-ként kellene ellátni ezeket a beteget megfelelő klinikum esetén.
A STEMI-guideline-okkal kompatibilissé lehetett tenni a posterior STEMI-t úgy, hogy a horizontális síkban hátra helyeztünk fel kiegészítő elvezetéseket, amikre rá tud mutatni az eredő ST-elevációs vektor. Ugyanígy "kitaláltuk" a jobb kamrai infarktus kimutatására szolgáló jobb oldali mellkasi elevezetéseket is. Ezek analógiájára az Aslanger-mintázat ST-elevációs vektorával is tudunk szembehelyezni kiegészítő elvezetéseket. Ezek a (-)I és a (-)aVL (minusz I és mínusz aVL) elvezetések. A (-)aVL-t csak az elektrokardiográfok átprogramozásával lehet megjeleníteni, azonban egy roppant egyszerű módszerrel, a két kar eletródáinak felcserélésével (-)I-t létre lehet hozni.
Ha így tekintünk rá most a feladványban szereplő görbére, akkor a következő kép erősíthet meg bennünket a legalább két, aktuálisan három: a (-)I, az (-)aVL és a III-as összetartozó elvezetésekben meglévő ST-eleváció, STEMI fennállásában:
Ebben a környezetben látható a feladvány görbéjén három rövid (3 és 4 tagú) irreguláris megfutás. A V1-ben látható morfológia típusos JTSZB-szerű morfológiát mutat. Az M-formátumban az első "nyuszifül" kisebb, mint a második (azaz rR' és nem Rr' látszik), ami azzal a további információval, hogy a QRS szélessége nem éri el a 120ms-ot, a tachycardiás megfutások supraventricularis eredete mellett szólna. Az, hogy az RR-távolságok irregulárisak és nincs "látványos" P-hullám a QRS-ek előtt, pitvarfibrillációra engedhetne következtetni.
Ne felejtsük el azonban, hogy ritkán a kamrai tachycardia is tud keskeny QRS-sel járni és a kamrai tachycardia lehet irreguláris is!
Ami most a kamrai eredetre terelte a gyanút (az egyidejű szívinfarktus mellett), az a szaporaság alatti jelentős tengelyállás-változás. Ugyancsak arra engedett következtetni az aVR-ben látható morfológia is. A kamrai depolarizáció aVR-ben patológiás Q-hullámmal kezdődött, ami a Vereckei-féle aVR algoritmus szerint kamrai eredetre utal.
A bizonyosságot arról, hogy valóban kamrai eredetű ez az irreguláris, keskeny QRS tachycardia azonban most annak az igazolása, hogy a tachycardia alatt nem a P-k hozzák létre a QRS-eket, hanem a QRS-ek a P-ket.
Figyeljük meg az inferior elvezetésekben, hogy a QRS-ek mögött az ST-szakaszt minden második ciklusnál egy negatív kilengés deformálja. Ez a negatív kilengés nem más, mint a kamrákról visszavezetődő retrográd P-hullám. Azaz ez egy kamrai tachycardia 2:1-es VA-blokkal.
Mindezalatt a sinus ingerképzés mindvégig zavartalan. Szigorúan regulárisan képzi az ingerületet és depolarizálja a pitvarokat felülről, ami arra enged következtetni, hogy a pitvarban retrográd terjedő ingerületek ellen egy belépési blokk védi a sinuscsomót, hiszen nem programozzák át annak működését. Íme:
Irodalom:
- Aslanger, E.; Yıldırımtürk, Ö.; Şimşek, B.; Sungur, A.; Türer Cabbar, A.; Bozbeyoğlu, E.; Karabay, C.Y.; Smith, S.W.; Değertekin, M. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 2020, 61, 41-46,
- Aslanger, E.K.; Smith, S.W. Response to: "A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction". J Electrocardiol 2022, 73, 148-149,
- Simon A. A proposal for better visualization of Aslanger pattern. J Electrocardiol. 2023 Nov-Dec;81:41-43.
- Vereckei A. Current algorithms for the diagnosis of wide QRS complex tachycardias. Curr Cardiol Rev. 2014;10(3):262-276.