A palpitatios panaszokkal jelentkező nőbeteg nyugalmi EKG-ján a következő látható:
Megállapítható-e a ritmuszavar mechanizmusa a panasz alatt készített EKG-ról?
Megállapítható-e a ritmuszavar mechanizmusa a váltás alatt készített EKG-ról?
Megállapítható-e a ritmuszavar mechanizmusa a Lewis elvezetéssel készített EKG-ról?
- Az elvégzett EKG-k alapján nem állapítható meg egyértelműen a ritmuszavar mechanizmusa
- A sinus ritmusban készült EKG-n látható kettős pálya jelenségre utaló alapján AVNRT
- A palpitatio alatt készített EKG-n látható QRS alternans alapján AVRT
- A Lewis elvezetéssel készített EKG alapján kamrai tachycardia
A Lewis elvezetés használata
Nem volt könnyű dolgunk, mert a sinusos EKG-n és a tachycardia során a QRS morfológia nagyon-nagyon hasonló, JTSZB-szerű morfológiájú volt. Ez alapján elsősorban supraventricularis eredetre lehetett gondolni. Jogos felvetés lehet, hogy az a csekély QRS morfológia-változás a jelentős tachycardia következtében az amúgy is fennálló intraventricularis vezetési zavar további romlásának tudható be.
Ha a sinusritmusban készített görbét nézzük, akkor felmerülhetne, hogy egy P-hullámhoz két QRS tartozik, ami ritka jele lehet az atrioventrucularis nodalis reentry tacyhcardia (AVNRT) alapját képező kettős AV-csomó fiziológiának: egy P-hullám levezetődik először a gyors pályán és szimultán a lassú pályán is. A két pálya vezetési tulajdonságai annyira eltérőek, hogy amire a lassú pályán elér a supraventricularis ingerület a kamráig, addigra a gyors pálya általi aktiváció utáni refrakter állapot már el is múlt és újra talál maga előtt ingerelhető területet. Ilyen jelenséggel korábban ebben és ebben a korábbi feladványokban találkoztunk.
Figyeljük meg, hogy a soron következő P hosszabb PQ-távolsággal vezet a kamrákra!
Ha a tachycardia alatt készített görbét vizsgáljuk, feltűnő jelenség a legjobban a V1-2-ben látható QRS alternans. A QRS alternans jelenségének számos oka van (pl. extrinsic oka lehet a nagy pericardialis fluidum). A tachycardia alatt megjelenő (intrinsic) QRS alternanst régebben az AVRT-re tartották jellemzőnek, de később kiderült, hogy sokkal inkább az igen magas szívfrekvenciával van összefüggésben - függetlenül a ritmuszavar mechanizmusától.
A ritmuszavarok differenciáldiagnosztikája során fontos információt hordozhatnak a váltás alatt, a ritmuszavar indulásakor vagy megszűnésekor elcsípett EKG-k, ezért igyekezzünk célirányosan rögzíteni ezeket a pillanatokat! Lehetőség szerint célszerű azt a gépet választani a rendelkezésre állók közül , ami 12 elvezetéses EKG-t képes rögzíteni, mert a szinkronpontok elemzése ilyenkor kulcsfontosságú lehet. Nagyon sokszor türelemjáték, hogy éppen váltás alatt sikerüljön jó minőségű regisztrátumot készíteni.
Aktuálisan a ritmuszavar terminációjakor készített EKG-n az a többletinformáció jutott a birtokunkba, hogy úgy tűnik, hogy a ritmuszavar QRS-sel és nem P-vel terminálódott. Ha a jól látható P-hullámok távolságát visszamérjük a ritmuszavarra, sajnos a szinkronpontok alapos vizsgálata során sem mutatkozik olyan, ami a kamrai tachycardia bizonyítékául szolgáló pitvar-kamrai disszociációt egyértelműen igazolná és egyben az AVRT lehetőségét kizárná.
Ha azonban a Lewis elvezetést használjuk, akkor viszont egyértelműen igazolni tudtuk a pitvar-kamrai disszociációt:
Ha látunk két jól elkülöníthető P-hullámnak imponáló rövid, ugyanolyan morfológiájú, polaritású deflexiót ("puklit"), akkor a köztük lévő távolságot egy papírcetlire egymás után többször felmérve keresgélhetünk még további "hibát a sormintában", ami, hogy ha következetesen, regulárisan jelen van, az a pitvarok kamráktól független működésére utal.
A Lewis elvezetést úgy hozzuk létre, hogy a jobb kar elektródáját a jobb parasternalis II. bordaközbe, a bal kar elektródáját a jobb parasternalis IV. bordaközbe helyezzük (a többi végtagi elvezetés a helyén marad) és a regisztrátumon az I-s elvezetést kell figyelni! (Érdemes a hitelt duplájára növelni.) Ezt az elvezetést Sir Thomas Lewis a pitvari depolarizáció jobb vizualizációja érdekében alkalmazta először pitvari flattern diagnosztizálására. Azzal, hogy az elvezetéssel közelebb kerülünk a jobb pitvarhoz, sok esetben tudjuk jobban ábrázolni a P-t és elemezni a QRS-ekhez való relációját. Akár azért, mert a P-k a hagyományos 12-elvezetéssel ábrázolva túl kicsik. Akár a többi hullám takarja el a P-t pl. széles QRS tachycardia esetén.
Egy későbbi időpillanatban sikerült egy hagyományos módon készített görbén is rögzíteni a ritmuszavar terminációját és hirtelen újraindulását. Keressük meg a V2-es elvezetésben egyértelműen, jól ábrázolódó, a ritmuszavar alatt a QRS-től disszociált P-hullámokat a cetlis módszer segítségével!
((Elméleti megfontolások szerint, ha a pitvarokra nincs retrográd vezetés, a junkcionális tachycardia és az AVNRT is fenn tudna maradni úgy, hogy közben a pitvarokat a sinuscsomó ingerli. Ezekben az esetekben azonban nem várjuk a QRS morfológia módosulását: a V1-ben a feladványban szereplő ritmuszavar alatt az első kitérés negatív, míg a levezetett JTSZB-os morfológia esetén a kamra először balról jobbra aktiválódva, iniciálisan r-hullámot hoz létre.))
Irodalom:
Annelies L.M. Bakker,Gerard Nijkerk,Björn E. Groenemeijer,Reinier A. Waalewijn,Egbert M. Koomen,Richard L. Braam, andHein J.J. Wellens The Lewis Lead Making Recognition of P Waves Easy During Wide QRS Complex Tachycardia; Circulation. 2009;119:e592–e593