Az agg, multimorbid nőbeteg kórelőzményéből kiemelendő ismert BTSZB, pitvarfibrilláció, veseelégtelenség, krónikus obstruktív tüdőbetegség, kardio-renális szindróma és vastagbél carcinoma miatti műtét. Aktuálisan gyengeség, elesett állapot és az EKG-n látható eltérés miatt került kórházba. A jobb szívfél elégtelenség tüneteit mutató betegnél az alábbiak közül a legnagyobb valószínűséggel mi áll a lateralis elvezetésekben megfigyelhető EKG-eltérés hátterében?
- Bal oldali pleuralis fluidum és ascites
- Hatalmas mennyiségű, körkörös pericardialis folyadékgyülem
- Situs inversus cordis
- Elektródacsere
- Amyloidosis
Nagy pleuralis fluidum és ascites
A low voltage differenciáldiagnosztikájával kapcsolatban többször szerepelt már feladvány a Cardioblogon.
Aktuálisan azt volt feltűnő, hogy a végtagi elvezetésekben és V4-6-ig is jelentősen csökkent QRS-amplitúdók mutatkoznak. Ilyen látványos diszkrepanciát a V1-3-as elvezetések amplitúdója és a V4-6-os elvezetések amplitúdója között situs inversus cordisban figyelhetünk meg, amikor is minél lateralisabban haladunk a végtagi elvezetésekkel, annál kevésbé "látják" a szívet, hiszen egyre inkább távolodnak tőle és egyre nagyobb mennyiségű "szigetelőanyag" kerül közéjük. Situs inversus cordisban azonban nem jellemző, hogy a végtagi elvezetésekben is low voltage lenne, mint most, illetve ott a QRS fő kitérése inkább negatív az I-es elvezetésben, nem úgy, mint a feladványunkban. Korábban ebben a feladványban találkozhattunk BTSZB-kal situs inversusban.
Körkörös, nagy pericardialis fluidumban nem jellemző, hogy precordialisan nagy QRS amplitúdókat látnánk, illetve ilyen jelentős különbség lenne a mellkasi elvezetések amplitúdója között. Ha olyan mértékű, körkörös pericardialis fluidum alakul ki, amiben a mostani feladványban megfigyelhető egészen apró kilengések vannak V5-6-ban, ott várnánk a swinging heart, extrinsic QRS alternans jelenségét, amikor is ütésről ütésre változik a szív tengelyállása annak megfelelően, hogy a szívnek ilyenkor van helye "táncolni" a jelentősen kitágult, folyadékkal teli pericardiumzsákon beül. Ilyesmi aktuálisan azonban nem mutatkozott.
Elektródacsere is létre tud hozni jelentős low voltage-t. Amikor a végtagi neutrális elvezetés helye változik meg, akkor jelentősen torzulhat az Einthowen háromszög, de ilyenkor csupán egy végtagi elvezetésre korlátozódik a low voltage. Most pedig minden végtagi elvezetésben low voltage volt.
Nagyobb bajban lennénk, ha csupán az EKG-ból kellene differenciálnunk az amyloidosist, ahol ugyancsak jelentős low voltage látható esetenként mind a végtagi, mind a lateralis mellkasi elvezetésekben. Szív amyloidosisban is jellemzők az ingerületvezetési zavarok és az anterior R-redukció is. Most is megfigyelhetők voltak ezek, azonban aktuálisan csak a már korábbról ismert BTSZB következményének volt ez tartható. Amiloidosisban is karakterisztikus, hogy az I-s és aVR elvezetések kilengéséhez képest relatíve nagyobb amplitúdók mutatkoznak V1-4-ben, de a jelen feladványban V2-3-ban látható jelentős high voltage azonban egyáltalán nem jellemző.
Jelen esetünkben hatalmas ascites és izolált bal oldali pleuralis fluidum okozta azt, hogy a lateralis mellkasi elvezetések felül gyakorlatilag alig látszott a szív. Íme a tájékozódó ultrahang kép, ami éppen a körülbelül a V5-6-os elektróda pozíciójából készült. Az ultrahangfej és a szív közé került a pleuralis fluidumon kívül még a rekeszt a mellkasűrbe domborító ascites is szigetelőrétegként.
A bal oldali mellkasi folyadékgyülem mennyiségének diuretikus kezelés hatására történő csökkenése és az ascites lebocsátásakor a következő EKG-változás volt detektálható az EKG-n: a lateralis mellkasi elvezetésekben egyből "kinőttek" a QRS amplitúdók, ahogy a szív közelebb került a V5-6 elvezetésekhez.
