Az alábbi kétcsatornás EKG felvétel alapján tudunk-e véleményt mondani a beteg palpitációs panaszai mibenlétéről?
Mi látható a kiemelt regisztrátumszakaszon?
- AVNRT
- AVRT
- Pitvari tachycardiás futam
- Kamrai tachycardia
- Ennyiből nem lehet megállapítani
Kamrai tachycardia - az EKG elemzés technikája; a cetlis módszer
A hagyományosan ősszel induló új évad első feladványai általában didaktikusabbak, a szokásosnál jobban kifejtettek, hogy a Cardioblog olvasóközönségéhez most csatlakozó, EKG-elemzést éppen tanuló, jelentős tapasztalattal még nem rendelkező medikusok és mentőtiszt hallgatók számára is megfelelően követhetők legyenek.
E feladvány megfejtése során azt fogjuk részletezni, hogy hogyan, milyen technikával kezdjünk neki egy ritmuszavar értékelésének.
A ritmuszavarok elemzésekor a két résztvevő, a pitvarok és a kamrák egymáshoz való viszonyát kell(ene) tudnunk értékelni, hogy a ritmuszavar mechanizmusáról véleményt formálhassunk. Ehhez fel kell ismernünk, a két résztvevőt a görbén. Azonosítanunk kell a P-ket és a QRS-eket. Ez normofrekvencia mellett a legtöbbször megy. Megszoktuk, hogy általában a P kisebb, a QRS nagyobb, a QRS után pedig T-hullám látható. Azonban tachycardia esetén - kiváltképp, ha a QRS széles - akkor nem mindig olyan egyszerű a tájékozódás, hiszen a P-k nem feltétlenül egy izoelektromos vonalon csücsülnek jól láthatóan, hanem elrejtőznek a szemünk elől az általában sokkal nagyobb amplitúdójú QRS-be vagy a repolarizációba, azokkal fuzionálnak, szummálódnak. Érdemes a P-ket abban az elvezetében vizsgálni, ahol jól látszanak, ahol a többi hullám kitérése a legkisebb.
Aktuálisan egy Holter regisztrátum egyik csatornájának részletét (bekeretezett ütések) láthattuk kinagyítva, alatta egy másik csatorna szinkron felvételével. Első blikkre, úgy tűnik, hogy egy keskeny QRS, reguláris tachycardiával van dolgunk, ami hirtelen kezdődik (nincs fokozatos bemelegedés). Nem jár nagyon szapora frekvenciával, de ezt már megérezheti a beteg palpitatioként. Feltűnő, hogy egy jelentős QRS-tengelyállásváltozás következik be, ami figyelemfelhívó jel, mert kamrai tachycardiák során is gyakran találkozunk ilyennel. Noha az EKG rácsozat nem látható jól, jobban megtekintve elképzelhető, hogy a QRS szélessége eléri a 120ms-ot, de semmiképpen nem egy jelentősen kiszélesedett QRS-ről van szó. Ne felejtsük el, hogy attól, hogy egy tachycardia keskeny QRS-sel jár, még nem zárhatjuk ki annak kamrai eredetét! Lsd. pl ezt a korábbi feladványt!
Ideje elemeznünk a P-k és a QRS-ek relációját. Ehhez először meg kell találnunk a P-ket.
Ha húzzuk az ujjunkat a regisztrátumon és keressük a hibát a sormintában, akkor a kiemelt szakasz 3. QRS-e előtt, a 8. után és a vége felé, a 12. QRS előtt és a 15. QRS mögött egyértelmű, azonos morfológiájú deflexiók láthatók, amik jogosan gyanúsíthatók meg azzal, hogy azok a "puklik" valójában P-hullámok. Ha felvetődik ez irányú gyanúnk, akkor szemeljük ki a két, egymáshoz legközelebb álló, piros nyíllal jelölt P-hullám-gyanús deflexiót (pl. most a 8. QRS előttit és a 15. utánit) és ezt a távolságot pontosan mérjük fel egy papírlap (cetli) sarkához!
Ezt követően hajtsuk félbe a papírlapot a két jelzés között. Ha pontosan jártunk el, akkor a felezővonalon a regisztrátumon az figyelhető meg, hogy az éppen odaeső T-hullám a szokásosnál magasabb és csúcsosabb. Éppen úgy, mintha egy, addig nem feltétlenül annyira szembetűnő -hullám a "köztes P" ráülne, azzal szummálódna. Kísérletezzünk tovább és ezt a köztes P-nyi távolságot mérjük fel újra és újra a cetlinkre pontosan a második jelzésünk, tollvonásunk után! Így lesz egy papírlapunk, amin azonos (köztes P-nyi) távolságokra lesznek vonalkáink. Ha ezt a papírlapot most odébb csúsztajuk úgy, hogy a regisztrátum elején a harmadik QRS előtt jól látható puklihoz illesztjük a sarkát, akkor a jelzéseknek megfelelően egyértelműen rendre olyan hullámmorfológia-torzulásokat azonosíthatunk, amik igazolják a felvetett gyanúnkat, mely szerint azok egy odaeső, reguláris P-hullámok következményei. (Zöld pöttyök.) A 3. QRS elején a pozitív P "leharapja" a vele szummálódott Q-hullámot, csökkenti annak amplitúdóját, mélységét, a 4. T-hullám a többinél csúcsosabb és mintha hosszabb lenne itt a QT, a 6. T-hullám is csúcsosabb, a 8. QRS utáni épp az izoelektromos ST-re esik (és jól látható volt eddig is), a 10. QRS-be éppen beleesik a P, szinte semmilyen változást nem okoz, de mintha talán hátrafelé egy kicsit kiszélesítené a QRS-t. A 14. QRS morofológiája eltér a többitől a kiemelt szakaszon. Előtte a P olyan távolságban van, hogy jogosan vetődik fel, hogy ez egy fúziós ütés, ami úgy jön létre, hogy a kamrák részben felülről, a hagyományos ingerületvezető rendszeren levezetett ingerület által, részben a kamrai ingerképzés révén depolarizálódnak.
Most, hogy észrevettük a jelenséget, azt már csak helyesen kell tudnunk értékelni. Tehát van egy olyan tachycardiánk, ami során a regulárisan érkező P-k és a reguláris QRS-ek egymástól teljesen függetlenek. Ráadásul több a QRS, mint a P és még egy fúziós ütésünk is van.
Nincs más dolgunk, mint felállítani a kamrai tachycardia diagnózisát.
Az EKG elemzéshez három dologra van szükségünk:
- húzzuk az ujjunkat, hogy könnyebben felismerjük a hibát a sormintában,
- használjuk cetlit, hogy pontosan tudjunk mérni,
- és, ha a jelenséget észrevettük (sokszor ez a legnehezebb és ez igényli a legtöbb tapasztalatot), akkor ezt követően használjuk a fejünket és vonjunk le helyes következtetést!
A cetli azért jobb, mint a caliper/körző, mert könnyűszerrel megállapítható segítségével egy adott intervallum fele.
Ha az egyik elvezetésben sikerült biztonsággal azonosítanunk a P-hullámokat, próbáljuk meg megtalálni őket a másik elvezetés szinkronpontjaiban is gyakorlásképpen!
Irodalom:
- Simon András, Tornóci László: EKG érthetően. Az akciós potenciáltól a betegágyig. Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió 2015 ISBN 9789633313480