Mi a legvalószínűbb oka az extrém tengelyállásnak?
- Bal anterior fasciculus blokk
- Postinfarktusos állapot kiterjedt anterolateralis akinesissel
- Pulmonalis hypertonia
- Elektródacsere: bal kar-bal láb elektródáinak cseréje
- Situs inversus cordis
S1S2S3 szindróma
A szív elektromos tengelyének, azaz a frontális síkban az eredő depolarizációs vektor fiziológiástól való eltérését számos, eltérő pathológia eredményezheti. Módosíthatja az aktivációs szekvencia megváltozása, mint a specifikus ingerületvezető struktúrák (fasciculusok) károsodása, vagy éppen járulékos kötegen keresztüli aktiváció, de a szív fizikai helyzetéből adódó változás (tenziós PTX vagy jelentős obesitas), a szív egyes részeinek hypertrophiája, vagy éppen ellenkezőleg, infarceráció miatti kiesése is. Situs inversus okozta dextrocardiában általában extrém jobb deviáció látható és V1-6-ig egyre kisebbek a QRS amplitúdók, ahogyan a mellkasi elvezetések egyre messzebből tekintenek rá a jobb oldalon lévő szívre, ezen kívül (ha van), akkor az I-es elvezetésben negatív a P és általában dominálóan negatív kilengésű a QRS is. Ha az I-esben látható morfológia nem hasonlít a V6-ban láthatóra, akkor eszünkbe kell jusson a jobb és bal kar elektródáinak felcserélése is. Elektróda cserére akkor szoktunk még kapásból gondolni, ha az egyik végtagi elvezetésben szinte izoelektromos vonalat látunk. Ez az Einthoven háromszög torzulásaként szokott bekövetkezni (jobb kar-jobb láb illetve bal kar-jobb lába, bal kar-bal láb és jobb kar-jobb láb csere). A bal kar és láb elektródáinak cseréjekor a III-as elvezetés invertálódik, aVL-aVF és az I-II elvezetések felcserélődnek. Felismerésében segítséget jelenthet, hogy a megszokottól eltérően az I-es elvezetésben nagyobb a P-hullám, mint II-ben, noha ez fordítva szokott lenni.
Aktuálisan azt figyelhettük meg, hogy a frontális síkban a szív elektromos tengelye a "senki földjére", kb -120° felé mutat. Ha széles QRS tachycardia mellett látnánk ilyen tengelyállást, akkor önmagában emiatt alapos gyanút kellene megfogalmaznunk a kamrai ingerképzés irányában. Az I-esben látható morfológia hasonlított a V6-ban láthatóra. Nem volt diszkrepancia, nem utalt elektróda malpozícióra a görbe.
A pulmonális nyomás fokozatos emelkedésekor a jobb kamra izomzata először megerősödik, károsodhatnak a jobb oldali, subendocardialisan futó ingerületvezető struktúrák is, ami aktivációs szekvencia módosulást, lassuló ingerületterjedést, enyhe, majd kifejezettebb QRS-kiszélesedést eredményez, a QRS-en csomósodás, megtöretés, esetleg kisfokú fragmentáció jelenhet meg. A jobb kamrában az igény és kínálat diszkrepanciájából adódóan relatív ischaemia alakul ki, ami aspecifikus repolarizációs eltéréseket (T-inverziókat) eredményezhet. Egy bizonyos nyomásérték (általában 40Hgmm) felett a jobb kamra elkezd kitágulni, súlyosabb esetben akár olyan fokban, hogy a bal kamrát össze- és hátranyomja, az elé ballonszerűen kitágulva nemcsak az inferior- és V1-2 elvezetésekben, hanem egészen akár V5-ig is megfigyelhetők lesznek a jobb kamrai eltérések. A szív mellkason belüli pozíciója megváltozik, mellkasi elvezetésekben is horális rotáció következik be, a szívcsúcs hátratolódik.
A feladványban szereplő S1S2S3 szindrómának többféle meghatározása létezik. Fiziológiásan is előfordulhat olyan, hogy mind a három standard elvezetésben mutatkozik valamekkora, általában kicsiny S-hullám. Az egyes abszolút mV értékek helyett azonban talán célszerűbb a többi hullám nagyságához viszonyítani.
Strikt kritériumok szerint az akut vagy krónikus pulmonalis hypertoniára jellemző S1S2S3 szindrómában azonban mindhárom elvezetésben (I, II, II) nagyobb az S amplitúdója, mint az R. A háttérben a a jobb kamra beáramlási területén, kifejezettebben a crista supraventricularis és kiáramlási traktus tekintetében a csúcshoz képest kifejezett ingerületvezetési késés figyelhető meg a QRS enyhe, majd mind progrediáló kiszélesedésével. Ezeket az elektromos vektorokat nem tudják ellensúlyozni az addigra már lecsengő bal kamrai vektorok. Felfelé és jobbra mutatnak. Lateralisan nagy negatív kilengések mutatkoznak.
A betegnél 110Hgmm-s pulmonalis nyomás és 41mm-es jobb kamra volt objektivizálható a septumon systolés és diasztolés D-jellel az echocardiographia során.
Irodalom:
- Nurminen J, Pérez-Riera AR, de Luna AB, Nikus K, Lyytikäinen LP, Huhtala H, Eskola M, Kähönen M, Jula A, Lehtimäki T, Hernesniemi J. The S1S2S3 electrocardiographic pattern - Prevalence and relation to cardiovascular and pulmonary diseases in the general population. J Electrocardiol. 2022 Jul-Aug;73:113-119.