A 80 éves férfi hónapok óta tapasztal effort dyspnoét. Aktuálisan egy órája fennálló bal oldali mellkasi dyscomfort miatt készül területi kardiológián EKG. Gyógyszerelésében nebivolol, losartan, amlodipin, atorvastatin, ASA, gliclazid, metformin, empagliflozin, furosemid+ kálium klorid. Fizikálisan kellően ékelt I-II hang hallható zörej nélkül, tüdők felett sejtes légzés. RR:110/70Hgmm. Mi legyen a következő lépés?
- Végezzünk ergometriát
- Történjen echocardiographia
- Esetkocsival területi SBO-ra beutalás laborvizsgálatok (Troponin) elvégzése céljából, szükség esetén coronaria őrzős megfigyelés
- Rohamkocsival azonnali PCI-ra utalás
- Pulmonalis CT-angiográfiára utalás sürgősséggel
Aslanger mintázat
2020-ban a török kardiológus, Aslanger egy olyan EKG-mintázatra hívta fel a figyelmet, ami nem meríti ki a STEMI guideline EKG kritériumait, de mégis coronaria occlusiora utal, úgyhogy az azonnali reperfúziós stratégia mentén javasolt ezeket a betegeket ellátni szemben az NSTEMI-ben követendő eljárásrenddel.
A mintázat elemei a következők:
- ST-eleváció a III. elvezetésben, de a többi inferior elvezetésben nem,
- ST-depresszió pozitív T-hullámmal a V4-V6 elvezetések bármelyikében, de a V2-ben nem,
- az ST a V1 elvezetésben magasabb, mint V2-ben.
Saját adataik szerint az NSTEMI miatt ellátott betegeik 6,3%-ánál, az inferior infarktus miatt ellátott betegek 13,3%-ánál volt megfigyelhető ez a mintázat.
E betegekre jellemző:
- a több ér betegség, ami egy diffúz subendocardialis ischaemiát eredményez. Ennek hagyományos EKG-jele a "diffúz" ST-depresszió, ami miatt az ST vektor jobbra-felfelé (210-270°felé) mutatna
másrészt szimultán
- az inferior falat ellátó koszorúér (RCA vagy CX) elzáródása, ami miatt ST-eleváció vektora jobbra-lefelé (30-150°felé) mutatna
E kettőnek a szummációjából egy olyan ST-vektor-eredő keletkezik, amerről a hagyományos, 12-elvezetéses EKG elektróda pozíciókból nem néznek elvezetések, (150-210° közötti spektrum, átlagban 180°). Így a hagyományos 12-elvezetéses rendszerben nincs két "összetartozó elvezetés"-ben 1mm-es ST eleváció, ezért nem fér bele a STEMI guideline EKG kritériumába. ST-eleváció aVR-ben és III-ban látható, amit nem tartanak "összetartozó elvezetés"-nek. (Az angol szakirodalom a "contiguous"kifejezést használja, azaz a sorban egymást követő elvezetésekben látható 1mm-es ST-elevációt követel meg.)
Ha azonban kiegészítő elvezetéseket használunk (mint, ahogyan tesszük az a jobb kamrai vagy hátsó fali STEMI-k vizualizációjára lsd. RV4 és paravertebrális vagy V7-9 elvezetések) és az Aslanger mintázat eredő ST-vektorával szemben helyezzük őket, akkor e betegek is "alkalmassá tehetők" a STEMI-guideline által javasolt azonnali reperfúziós stratégiára. ((E betegek ellátása hazánkban a PCI centrumokkal történő megfelelő egyeztetés esetén általában nem okoz fennakadást, de olyan országokban, ahol nagy távolságokra kell a betegeket (pl helikopterrel) szállítani és időközben riadóztatják a PCI-t végző ellátókat, ott fontos, lényeges lehet az előzőek alátámasztása, érvényesítése.))
Az Aslanger mintázat vizualizációjára szolgáló kiegészítő elvezetések a - I (mínusz I) és a -aVL (mínusz aVL). Utóbbit csak az elektrokardiográfok "átprogramozásával" lehetne megoldani (nem lehetetlen), de a - I-t, ami éppen 180°felől néz a szívre, a jobb és bal kar elektródáinak felcserélésével könnyűszerrel létrehozhatjuk. Lássuk az ilyetén módon az immáron összetartozó ("contiguous") elvezetésekben ábrázolódó szignifikáns ST-elevációt ebben az esetben:
A PCI előtt végzett echocardiographia inferior falmozgászavart mutatott.
Ne tévesszük össze a kritikus főtörzs betegségre jellemző EKG-val, amikor is az aVR és/vagy V1 elvezetésekben ST-eleváció van és emellett legalább nyolc elvezetésben 1 mm-t elérő ST-depresszió látható. Az is azonnali invazív vizsgálat indikációját képezné. Figyeljük meg ebben a korábbi feladványban, hogy ott V2-ben is látható ST-depresszió, ami azonban nem jellemző az Aslanger mintázatra!
Korábban ebben a feladványban olvashattunk az Aslanger mintázatról.
Irodalom:
- Aslanger, E.; Yıldırımtürk, Ö.; Şimşek, B.; Sungur, A.; Türer Cabbar, A.; Bozbeyoğlu, E.; Karabay, C.Y.; Smith, S.W.; Değertekin, M. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol 2020, 61, 41-46,
- Aslanger, E.K.; Smith, S.W. Response to: "A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction". J Electrocardiol 2022, 73, 148-149,
- Simon A. A proposal for better visualization of Aslanger pattern. J Electrocardiol. 2023 Nov-Dec;81:41-43.