A bal kamra szisztolés funkciójának értékelése hagyományosan az ejekciós frakció (EF = verővolumen/végdiasztolés volumen) meghatározásával történik. Az echocardiogáfia hőskorában ezt az M-mód mérésekből kapott bal kamrai átmérők különböző képletekbe való behelyettesítése révén kaptuk meg.
Jelen bejegyzésben egy 65 éves, 2009-ben szívtranszplantáción átesett, panaszmentes nőbeteg esetén mutatom be, hogy ma milyen módszerek állnak rendelkezésünkre a bal kamrai szisztolés funkció meghatározására. Szívtranszplantált betegek korrekt bal (és jobb) kamrai szisztolés funkciójának értékelése azért is nagyon fontos, mert kis romlás is már a rejekció első jele lehet.
A látvány. Gyakorlott vizsgálók már ránézésre meg tudják mondani a 2D felvétel alapján („eyeball” módszer), hogy jó, enyhén vagy súlyosan csökkent az ejekciós frakció. Ezt a módszert leginkább intenzív osztályokon alkalmazzák, ahol nincs idő hosszas méregetésekre. Esetünkben látvány alapján jó a bal kamrai szisztolés funkció (1., 2. videó).
M-mód ejekciós frakció. Parasternális hosszmetszetből lemérhetőek a bal kamrai átmérők (végdiasztolés átmérő (EDD): 55 mm, végszisztolés átmérő (EDS): 24 mm; 1. ábra).
A gyakorlatban két képlet is elterjedt ezekből az átmérőkből az EF meghatározására:
EF = EDD2 – EDS2 ez alapján 81%
EDD2
EF = EDD3 – EDS3 így 92% jött ki.
EDD3
Ezek az értékek már hyperkinetikus bal kamrára utalnak. Főleg az utóbbi képlet nagy hátránya, hogy jelentősen túlbecsüli az EF-t, hisz a 92%-os EF azt jelenti, hogy a bal kamra szisztoléban szinte teljesen összecsukódna, ami nem így van.
2D és 3D ejekciós frakció. A csúcsi négy- és kétüregű felvételből lehetőség van a bal kamrai volumenek mérésére. Az egyik legelterjedtebb módszer erre a Simpson módszer (vagy method of discs). Ilyenkor a bal kamrai endocardiumot kell körberajzolnunk diasztoléban és szisztoléban, majd a szoftver automatikusan megadja a volumeneket és az EF-t (2. ábra; jelen esetben 67%).
De ez a módszer sem veszi figyelembe a bal kamra valódi alakját. A 3D echo megjelenésével azonban már a valódi volumeneket tudjuk megmérni (3. video; az EF itt 63,5%). A 2D/3D-s módszerrel mért értékek már nagyon jól korrelálnak az arany standardnak számító MRI mérésekkel.
Verővolumen, perctérfogat. Az ejekciós frakción kívül még számos egyéb paraméter is segítségünkre van a szisztolés funkció értékelésénél. Az egyik legalapvetőbb a verővolumen, illetve a pulzusszám ismeretében a perctérfogat. A verővolumen számításához ismernünk kell a kiáramlási pálya átmérőjét (LVOT: 20 mm) és a kiáramlásban PW Dopplerrel kapott görbe sebesség-idő integrálját (VTI: 16,6 cm; 3. ábra).
Egy egyszerű képlet segítségével kiszámítható a verővolumen = LVOT2 x 0,785 x VTI, ami esetünkben 52,1 ml, 74/min frekvencia mellett pedig a perctérfogat 3,85 literes, amik valamelyest csökkent értékek (persze illene testfelszínre számítani!).
Kontraktilitás. A bal kamra szisztolés funkciójának kulcseleme a kontraktilitás, amit jellemezhetünk a dp/dt hányadossal, azaz az időegység alatt bekövetkezett nyomásváltozással. Ez normál esetben 1600 Hgmm/s fölötti érték. Echocardiográfiával ezt a mitrális insufficiencia CW Doppler görbéjén tudjuk megmérni (betegünknek nem volt regurgitációja, ezért példaként egy nagy anterior infarktuson átesett, csökkent EF-jú beteg görbéjét mutatom be. A dp/dt is csökkent kontraktilitásra utal, 932 Hgmm/s; 4. ábra).
Szöveti Doppler echocardiográfia. Ha még emlékszünk a szív anatómiájára, tudjuk, hogy a szív három izomrétegből épül fel: külső ferde, középső körkörös, és egy belső hosszanti lefutású rostokból. A szöveti Doppler echocardiográfia (tissue Doppler imaging [TDI]), mint Doppler technika sebesség mérésére alkalmas módszer, ami különböző szűrők segítségével lehetővé teszi a szívizom elmozdulási sebességének mérését (ellentétben a hagyományos Doppler technikával, amikor is a vér sebességét mérjük). A klinikai gyakorlatban a csúcsi metszetekben használjuk leginkább a TDI-t, ilyenkor a szív basisa mozdul el a szívcsúcs felé. Ezért a mozgásért döntően a subendocardiális, hosszanti szívizom rostok a felelősek. Egy ilyen görbén (ábra) van egy pozitív szisztolés hullám (Sa), és két negatív diasztolés hullám (Ea, Aa). Esetünkben az Sa: 9,3 cm/s (5. ábra), ami normális.
Fontos megjegyeznünk, hogy a subendocardiális rostok a legérzékenyebbek az ischaemiára, ezért a legsérülékenyebbek, így csökkent sebességek subklinikai károsodásra utalhatnak (pl: rejekció, diabetes, kezeletlen hypertónia, aorta stenosis, coronaria sclerosis, és még sorolhatnánk!).
Ezeken a módszereken kívül még számos módszer létezik a szisztolés funkció értékelésére (pl: strain, strain rate értékek), de jelenleg még messze vannak a mindennapi klinikai gyakorlatban történő alkalmazástól (Magyarországon).
Bár az estet nagy meglepetést nem tartalmazott, hisz minden módszerrel jó szisztolés funkciót igazoltunk, mégis felhívja a figyelmet, hogy ha a szisztolés funkció értékelése különösen fontos, akkor ne elégedjünk meg az ejekciós frakció meghatározásával!