Egy 45 éves, dohányzó férfi 1-2 percesnek elmondott mellkasi panaszok miatt jelentkezik. Állítása szerint a rohamok kizárólag reggeli órákban, ágyban fekve vagy ülő helyzetben lépnek fel. Rákérdezésre elmondja, hogy rendszeresen futballozik akár másfél órát is, amikor azonban panasza nincs. SBO-n levett időablakos troponin nem emelkedett. Hyperlipidaemiája, cukorbetegsége és hypertoniája nincs.
Osztályos megfigyelése során sikerül a spontán szűnő panasza alatt EKG-t készíteni:
Panasza alatt:
egy perc múlva:
fél perc múlva:
fél perc múlva az elektródák megigazítását követően:
újabb egy perc múlva:
A panaszt követő időablakos troponin nem mutat emelkedést. Hogyan vélekedjünk?
- Nagy myocardium-tömeget veszélyeztető anterolateralis STEMI miatt azonnali coronarographia indokolt, majd thrombocyta aggregatio gátlás, statin, béta-blokkoló és ACEi beállítása javasolt.
- Coronarographia szükséges lesz, de nagy valószínűséggel nem coronaria-atherosclerosis asszociált plakkruptúra okozza a beteg panaszait. Későbbiekben kalcium-antagonista és/vagy nitrát beállítása javasolt.
- Az EKG változásokat technikai probléma, műtermék eredményezi, amit alátámaszt a V4-6-ban látható ascendáló TQ-szegmentum, illetve a V2-4-ben eltűnő S-hullám és jelentős R-hullám amplitúdó növekedés
- Pericarditis okozta EKG-eltérések miatt NSAID és colchicin beállítása javasolt
- Benignus korai repolarizációra jellemző EKG-eltérések, melyek további vizsgálatot nem igényelnek
Prinzmetal angina
Prinzmetal 1959-ben írta le az angina percotis egyik variánsát, ami nem a szokványos klinikumot mutatta, azaz nem fizikai terhelésre vagy stressz provokálta, hanem rendszerint -az aktív vagy passzív dohányzáson kívül érdemi szív-érrendszeri rizikóval nem rendelkező - fiatal nőkön jelent meg legtöbbször nyugalomban (éjszaka, vagy a felkelést követően).
A háttérben koszorúér-görcs áll. Sokszor a rohamot provokáló tényező is megnevezhető, úgymint kokain-, marihuána-, amphetamin használat, dohányzás vagy éppen hyperventilláció, alacsony magnéziumszint, nagy hideg. Raynaud betegségben gyakoribb.
A coronaria spasmus átmenti transmuralis ischaemiát - és következményes ST-elevációt- eredményez, de a lokális kompenzatorikus vasodilatationak köszönhetően az elhúzódó forma - ami valódi szívinfarktust eredményezne - igen ritka. Ettől függetlenül igen veszélyes is lehet, mert az átmeneti, súlyos vérellátási zavar malignus kamrai ritmuszavarokon vagy paroxismalis ingerületvezetési zavarokon keresztül syncopét vagy hirtelen halált provokálhat.
Amennyiben nincs olyan szerencsénk, hogy a beteg panaszai alatt sikerül EKG-t készíteni, Holter monitorozás jön számításba, vagy pedig hyperventillációs provokációs teszt. Cornarographia során vazospastikus ágens (acetylcholin vagy methylergometrine) adásakor az érintett ér 70%-os kalibercsökkenése diagnosztikus. Akut kezelése sublingualis nitrátkészítményekkel javasolt. Fontos a provokáló tényezők lehetőség szerinti eliminálása, illetve kalcium-csatorna-blokkolók (refrakter esetben akár kombinációban történő), valamint tartós hatású nitrátok beállítása.
Egy felmérés szerint a Prinzmetal vagy vasospastikus anginában az ST-elevációt kísérő leggyakoribb EKG eltérések a következők:
- Megnövekedett R-hullám amplitúdó
- Az S-hullám ampiltúdó egyidejű csökkenése vagy az S-hullám eltűnése
- Ascendáló TQ-szegmentum
- Alternáló ST-eleváció nagyság vagy T-hullám alternans
Prinzmetal anginás rohamokban gyakran fordul elő kamrai ritmuszavar. Megfigyelések szerint súlyosabb következményekkel kell számolni elhúzódó rohamok, nagy ST-eleváció, vagy az R-hullám amplitúdójának 25%-os növekedése esetén vagy ST- és/vagy T-hullám alternans jelenség előfordulásakor és nincs összefüggés a coronarographia során talált coronariaszűkület mértékével.
A pericarditistől és a benignus korai repolarizációtól való elkülönítésben segíthet pl. a coronaria occlusio által létrehozott ST-elevációt kísérő tükörkép-jelenség megléte is.
Korábban ebben a bejegyzésben foglalkoztunk a Prinzmetal anginával.
Irodalom:
- Prinzmetal M., Kennamer R., Merliss R., Wada T., Bor N. Angina pectoris. I. A variant form of angina pectoris; preliminary report. Am J Med. 1959;27:375–388.
- de Luna AB, Cygankiewicz I, Baranchuk A, et al. Prinzmetal angina: ECG changes and clinical considerations: a consensus paper. Ann Noninvasive Electrocardiol 2014; 19: 442–453.