A palpitatios panaszok miatt jelentkező beteg EKG-ján a következő volt látható:
Mivel bétablokkoló nem hozott változást, iv. amiodaron gyorstelítést kezdtek és differenciáldiagnosztika céljából a Lewis elvezetés használatával is készítettek EKG-t. Ezen a következő mutatkozott:
Az EKG-n látható kép miatt az amiodaron pumpát azonnal leállították. Az elvezetéseket újra a hagyományos módon felhelyezve ismét a felvételi görbének megfelelő kép mutatkozott. Mi látható a Lewis elvezetéssel készített görbén?
- Magasfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal.
- Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal és kapcsolt kamrai extrasystolékkal
- Harmadfokú AV-blokk junkcionális pótritmussal és frekvenciadependens, BTSZB-szerű morfológiával levezetett echo ütésekkel
- Supraventricularis tachycardia
Technikai hiba
A felvételi EKG-n egy reguláris, ~150/perces frekvenciájú, keskeny QRS tachycardia látható. Differenciáldiagnosztikai szempontból pitvari tachycardia, pitvari flattern, AVRT, AVNRT lehetősége is felvetődhet.
A Cardioblogon korábban többször volt már róla szó, hogy a ritmuszavarok korrekt elemzéséhez a legtöbbször szükséges a pitvar-kamrai viszony, azaz a P-k és a QRS-ek relációjának elemzése. Ehhez láthatóvá kell tenni a pitvari aktivációt, P-hullámokat. A QRS-ek rendszerint könnyen azonosíthatók, de a kamrai depolarizációs és repolarizációs aktivitás általában nagyobb kilengésekkel jár, ezért - kiváltképp tachycardiák esetén, ahol kevés az izoelektromos vonal, az elektromos csend a regisztrátumon - a pitvari aktiváció nem jól látható, azt a többi hullám eltakarja.
A jobb vizualizáció céljából, azzal a céllal, hogy fizikailag közelebb kerüljünk a pitvarhoz a Lewis-féle elvezetést alkalmazását kísérelhetjük meg. Ezt úgy hozzuk létre, hogy a jobb kar elektródáját a jobb parasternalis II-es, a bal kar elektródáját pedig a jobb parasternalis IV-es bordaközbe helyezzük fel. A regisztrátumon az I-es elvezetést figyeljük és néha az is segít, ha kétszeres erősítéssel (20 mm/mV) készítünk felvételt.
Amikor ezzel próbálkozva készítettek felvételt, becsapósan egy olyan kép mutatkozott, ami magasfokú AV-blokkra, keskeny QRS-sel járó, bradycard pótritmusra és a pótütések után kapcsolt széles QRS ütésekre hasonlított.
Alapos szemlélődéssel azonban felfedezhető, hogy csakis egy technikai hibáról lehet szó.
Feltűnőek a derékszögben álló, nyílegyenes vonalak, amik a szív elektromos működésére nem jellemzőek (lsd bekeretezett rész). A P hullámra emlékeztető deflexiók pedig éppen ugyanolyan frekvenciával mutatkoznak, mint a supraventricularis tachycardia R-hullámai.
A ritmuszavar változatlan, azonban a meghibásodott gép egy kritikus bradycardiát utánzó képet rajzol. Koincidencia, hogy éppen akkor volt csak ilyen probléma, amikor a kiegészítő elvezetéseket próbálták volna alkalmazni. Elképzelhető, hogy az elektródák és kábelek átszerelése állhat a háttérben. E technikai hiba felismerése - értelemszerűen - fontos. A betegnek ezek alapján biztosan nincs szüksége pacemaker kezelésre.
Korábban ebben a feladványban olvashattunk hasonlóról.
A 12-elvezetéses rendszeren felül többféle kiegészítő elvezetést használhatunk. A Lewis elvezetést a pitvari aktiváció megjelenítésére, az ahhoz hasonló Fontaine elvezetést ARVD-ben az epszilon-hullám jobb vizualizációjára, a Brugada-elvezetést a Brugada jel ábrázolására, az Aslanger-mintázat gyanújának megerősítésére a jobb és a bal kar elektródáinak felcserélésével egy [-I]-es (mínusz egyes) elvezetést hozhatunk létre, vagy a jobb oldali mellkasi elvezetéseket a jobb kamrai infarktus kimutatására, illetve a posterior elvezetéseket a hátsó fali STEMI kimutatására tudjuk használni például. Fontos, hogy ha a hagyományostól eltérő módon helyezzük fel az elektródákat, akkor azt a regisztrátumon mindig egyértelműen jelölni kell, hogy a későbbi összehasonlítások során egyértelmű legyen a tengelyállás- és mofológiai változások oka.
Irodalom:
Annelies L.M. Bakker,Gerard Nijkerk,Björn E. Groenemeijer,Reinier A. Waalewijn,Egbert M. Koomen,Richard L. Braam, andHein J.J. Wellens The Lewis Lead Making Recognition of P Waves Easy During Wide QRS Complex Tachycardia; Circulation. 2009;119:e592–e593