A 80 éves, veseelégtelen, COPD-s, korábban depresszió miatt kezelt, 2-es típusú diabéteszes, pitvarfibrilláció miatt antikoagulált, gyér együttműködőképességű nőbeteget gyengeség, bradycardia, étvágytalanság, hányinger, szédülés, fejfájás és éjszaka jelentkező hallucinációk valamint vízszerű hasmenés miatt utalták SBO-ra.

Mi látható az EKG-n? Több válasz is helyes lehet.

1. Pitvarfibrilláció
2. Főtörzs-betegség vagy súlyos háromér-betegség EKG képe
3. Pitvar-kamrai disszociáció
4. Hypokalaemia EKG-jelei
5. Gyógyszer-túlhatás jelei
6. Balkamra hypertrophia és következményes strain

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy kis történelem: Az első Cardioblog bejegyzés 2009. október 4-én született ((ami azóta egyébként nem elérhető, mert nem saját görbét mutatott be)). Azóta kéthetente jelent meg új EKG feladvány. 2011 októberétől 2016 júniusáig pedig a köztes hetekben érdekes echocardiographiás, coronarographiás, szív MR és szív CT eseteket is publikált a blog Dénes Mónika, Édes István, Tóth Attila és Maurovich-Horvat Pál által vezetett MTA-SE Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport tagjai tollaiból. A blog korábban bekerült a tíz legjobb hazai szakmai oldal közé a Goldenblog megmérettetésein. 2014 júliusa óta  a Magyar Kardiológusok Társasága weboldala, 2018 óta pedig az OMSZ Orvosszakmai és Oktatási Osztály is szemlézi. 2017 óta hiteles egészségügyi weboldalnak minősül. A Facebookon 3600 feletti követővel rendelkezik.

Kezdődik tehát a XI. évad ezzel a bejegyzéssel, mely már  a 297. (!) a sorban.

A 86 éves nőbeteg kórelőzményében stroke, hypertonia, pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés, jobb oldali emlő malignoma szerepel. Aktuálisan szemészeti műtétet követően otthonában alprazolam után kialakult tartós somnolens állapot miatt került SBO-ra stroke iránydiagnózissal. Koponya CT vizsgálat során friss eltérés vagy metastasis nem látható (atrophia cerebri, chronicus vascularis encephalopathia, régi lacunaris infarctusok, atherosclerosis, jobb oldalon frontalisan kis meszes meningeoma). Felvételekor és további ellátása során mindvégig Cheyne-Stokes légzés észlelhető. Echocardiographia során igen tág pitvarok, jó systolés funkciójú bal kamra látszik falmozgászavar, töltőnyomás emelkedés nélkül. BNP normális.

Íme kettő, kis időkülönbséggel készített EKG -ezek már a kardiológiai osztályon készültek:

1. Korábbi stroke
2. Emlő malignoma
3. A jobb pitvarban pitvarfibrilláció van, a balban ektópiás pitvari ritmus jelent meg
4. A bal pitvarban pitvarfibrilláció van, a jobban pedig visszatért a sinus működés
5. Nincs érdemi különbség a két görbe között

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy aggkorú, dementálódóban lévő férfit új keletű, pár órás, verbálisan még uralható zavartság miatt szállítanak sürgősségi osztályra. Korábbi dokumentációjából az deríthető ki, hogy kórelőzményében többszörös antihypertensivum-kombinációval kezelt hypertonia és jobb Tawara-szárblokk szerepel. Sürgősségi osztályon 100/70Hgmm-es vérnyomást találnak a zavartságon kívül egyéb durva fizikális vizsgálati eltérés nélkül. Aznap még nem vett be gyógyszert. Laborvizsgálati eredmények jelzett troponin pozitivitást (normálérték 2x-ese) mutatnak, más érdemi eltérést nem. A beteg panaszmentesnek mondja magát, nem érti, miért kellett kórházba kerülnie.

Hogyan vélekedjünk?

1. A JTSZB nem új keletű, zavartság miatt psychiatriai consilium kérése indokolt
2. Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis angio-CT vizsgálat végzése indokolt
3. Paroxismalis pitvarfibrilláció és következményes stroke alapos gyanúja miatt koponya CT végzése indokolt
4. ACS gyanúja miatt SBO-s vagy coronaria őrzős observatio, hat óra múlva kontroll troponin vizsgálat elvégzése indokolt
5. STEMI-ekvivalens EKG és klinikum alapján sürgős coronarographia szervezése indokolt

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy 38 éves férfinek két hónap alatt aktuálisan negyedszerre ismétlődő palpitációs panasza alatt sikerül EKG-t készíteni. Valsalva manőver és carotis compressio hatástalan. Adenosin alkalmazása a ritmuszavarát terminálja. Milyen ritmuszavar okozza a palpitációs panaszokat?

1. AVRT
2. AVNRT
3. Alsó pitvari tachycardia
4. Pitvari flattern
5. Fascicularis kamrai tachycardia

Íme a ritmuszavar alatt készített görbe:

Íme az adenosin hatásban készített görbe:

Íme a ritmuszavar terminációja után készített görbe:

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A dementálódó 85 éves nőbeteg kórelőzményében kezelt hypertonia, cukorbetegség, jobb Tawara-szárblokk és analgeticum nephropathia szerepel. Lánya kétnaponta szokta látogatni. Aktuálisan gyengének, enyhén zavartnak találja. Felmerül benne annak lehetősége is, hogy reggeli gyógyszereiből (tartós hatású béta-blokkoló, Ca-csatorna-blokkoló,  ACE-gátló és acetilszalicilsav) dupla dózist vehetett be. Aznap még nem volt vizelete. Mentő érkezésekor a vérnyomása 85/60Hgmm. Fizikális statusából sápadtabb küllem, száraz nyelv, bradycardia, az aortabillentyű felett hallható 2/6-os erősségű ejekciós típusú systolés zörej és kypohoscoliotikuan deformált gerinc emelhető ki, egyéb érdemi durva eltérés a gyér kooperáció mellett nem észlelhető. A beteg panaszmentesnek mondja magát.

Íme a mentő által készített EKG:

Infundálását kezdik és SBO-ra szállítják. Az SBO-ra érkezéskor RR: 90/60Hgmm. A behelyezett katéteren keresztül 50ml koncentrált vizelet ürül. Az SBO-n készített felvételi EKG 82/perces frekvenciát ír már ki. A beteg továbbra is panaszmentesnek mondja magát és haza szeretne menni.

Hogyan vélekedjünk?

1. Oligouriája feltehetőleg prerenalis eredetű. Meg kell várni, amíg a tartós hatású gyógyszerei ürülnek. Folyadékháztartás rendezésén (infundálás, itatás) kívül egyéb sürgős teendő aktuálisan nincs.
2. A mentőautó EKG elemző szoftver véleményének megfelelően a határérték megnyúlt QTc (455ms) és idioventricularis ritmus miatt a laborvizsgálati eredmények megérkezéséig is infúzióban iv magnézium és kálium klorid alkalmazása szükséges.
3. Hyperkalaemia gyanúja miatt sürgős laborvizsgálat és forszírozott diuretizálás indítása az eredmény megérkezéséig.
4. A P-hullámok hiánya miatt nagy valószínűséggel pitvarfibrilláció áll fenn, ami miatt -ellenjavallat hiányában- antikoaguláns kezelés beállítása is javasolt.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 77 éves férfi kórelőzményéből kiemelendő 11 évvel ezelőtti coronaria bypass műtét (LAD-LIMA, CX-VBG), carotis endarterectomia, hypertonia, 2-es típusú diabetes mellitus, hyperlipidaemia, visszatérő mellkasi panaszok miatt recoronarographiák, melyek során krónikus RCA occlusio mellett először LAD, majd CX stenosis tágítása történt, illetve később újabb coronaria bypass műtét (vénás graft a LAD-ra, CX-re és IM-ra), krónikus veseelégtelenség, COPD, permanenssé váló pitvarfibrilláció miatti antikoaguláns kezelés.

Aktuálisan súlyos hypotensioval, oligo-anuriával kerül kórházba. Laborvizsgálati eredmények beszűkült vesefunkciós paramétereket (GFR 22), nomrocytaer anaemiát, terápiás INR-t mutatnak, egyéb érdemi eltérést nem. Macroscopos vérzésre utaló nincs. A somnolens beteg mellkasi fájdalmat, dyspnoét negál.

Az EKG alapján hogyan tovább?

1. Heveny koszorúér-elzáródás alapos gyanúja miatt azonnali coronarographia
2. Tüdőembólia alapos gyanúja miatt pulmonalis CT-angiographiás vizsgálat
3. Coronaria őrzős/ intenzív osztályos elhelyezés pozitív inotróp kezelés bevezetése, transfusio, troponin vizsgálat ismétlése, echocardiographia- eredményük függvényében szükség esetén sürgető coronarographia
4. Nephrologián elhelyezés vesepótló és EPO kezelés megindítása, transfusio, és hypotensio extracardialis okának kutatása céljából

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Előző feladványunkban egy 2:1-es AV-blokk kapcsán merült fel kérdésként, hogy szükséges-e egyáltalán ideiglenes és/vagy állandó pacemaker beültetés.

Emlékeztetőül a klinikum:

A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t  epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.

Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.

SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.

Mentő által rögzített EKG:

SBO-n rögzített EKG-k közül:

Ezt követően ideiglenes pacemakert vezettek fel a betegnek. Íme az ezt követő EKG-k:

Hogyan vélekedjünk?

1. szükségtelen volt az ideiglenes pacemaker, húzzuk ki és mondjuk le az állandó pacemaker beültetésre kapott időpontot
2. szükséges volt a pacemaker, de elegendő lenne a kamrák helyett a pitvarokig vezetni, mert így a legkisebb a szövődmények lehetősége
3. szükséges volt, de a pacemaker nem jó/szokásos helyen van, végezzünk további vizsgálatokat az ideiglenes pacemaker elektróda helyzetének meghatározására
4. szükséges volt és a pacemaker elektróda megfelelő helyen van

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

A 81 éves férfi kórelőzményében kezelt hypertonia, hyperlipidaemia, minor stroke szerepel. Pár éve elvégzett coronarographia során nem igazolódott intervenciót igénylő súlyosságú stenosis. Ez idő tájt állítottak be lamotrigine-t  epilepszia miatt. Már akkor is dokumentálták első fokú AV-blokk, jobb Tawara szárblokk és bal anterior fasciculus blokk kombinációját.

Felvétele napján kb 2 órán keresztül nyomó jellegű, bal oldali mellkasi fájdalma volt homályos látással, bradycardiával, vérnyomásmérője 37/perces pulzusszámot mért. Verítékezés, dyspnoe nem volt. Fürdött, majd a kádból való kiszálláskor eszméletét vesztette, felesége puffanást hallott. Felesége szerint rángatózott, kb 5-10 percig kontaktusképtelen, eszméletlen volt, eszméletvesztés idején kapkodta a levegőt, enuresis ill. encopresis is bekövetkezett. Utána eszmélete lassan visszatért.

SBO-n elvégzett laboratóriumi vizsgálatok ionzavart nem igazolnak. Gyógyszerelésében 1×1,25mg bisoprolol szerepel bradycardizáló ágensként.

Mentő által rögzített EKG:

EKG-k az SBO-n:

Mi látható az EKG-kon és mi a teendő?

1. Sinus bradycardia, I°AV blokk, jobb Tawara szárblokk (JTSZB), bal anterior fasciculus blokk (BAH). Bétablokkoló elhagyása. Sürgős koponya CT elvégzése szükséges, ennek negativitása esetén szimptómás (vsz. temporális) epilepszia miatt lamotrigin dózisemelése céljából neurológiai osztályos elhelyezés.
2. 2:1-es SA-blokk, I°AVB+ JTSZB+ BAH  miatt AAI (pitvarban érzékelő és ingerlő) pacemaker beültetése. Addig is ideiglenes pacemaker beültetés szükséges, amit elegendő a pitvarba vezetni.
3. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú) és mivel a QTc nem különösen hosszú, ideiglenes pacemaker beültetés nem indokolt, elegendő a bétablokkoló kiürülését megvárni, de állandó pacemaker beültetésre szükség lesz.
4. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz I-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg proximális (supra-His lokalizációjú), de ideiglenes pacemaker beültetése is indokolt és állandó pacemaker beültetésre is szükség lesz.
5. 2:1-es AV-blokk, ami Mobitz II-es típusú AV-blokkból adódik, valószínűleg disztális (infra-His lokalizációjú), ideiglenes és állandó pacemaker beültetés is szükséges.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

Egy középkorú, korpolens férfi új keletű, visszatérő, pár perces mellkasi panaszok miatt került kivizsgálásra. Soha nem dohányzott. Az SBO-n felvételkor elvégzett troponin nem volt emelkedett.

Íme a panaszmentes állapotában készített EKG:

Ezt pedig osztályos megfigyelése során rögzítették átmeneti, hajnali, pár perces, spontán szűnő, nyugalmi mellkasi panasza alatt készített görbe:

A panasz megszűnését követően a felvételi EKG-val megegyező görbe volt rögzíthető.

Hogyan vélekedjünk?

1. Mivel a panasz alatt készített EKG-n nincs érdemi változás, a coronariabetegség valószínűtlen. Mellkasi panaszok extracardialis okainak keresése szükséges.
2. Diszkrét EKG-változásai nem specifikusak. További vizsgálatok, köztük ergometria elvégzése javasolt
3. A panasz alatti EKG-változások alapján RCA vagy CX szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
4. A panasz alatti EKG-változások alapján LAD szűkület valószínű, ergometria elvégzése nélkül coronarographia indokolt
5. Hypokalaemia okozta EKG-változás. Hypokalaemia okának tisztázása szükséges. Panaszaival nagy valószínűség szerint nincs összefüggésben.

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!