Cardio Blog

2016. április 10. vasárnap
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

ami-asd

Friss infarktus korábban ismeretlen ASD-vel

Korábban már volt szó róla, hogy akut koronária szindrómában negatív coronarographia esetén leggyakrabban myocarditis mutatható ki szív MR vizsgálattal. Az esetek egy részét Tako-tsubo cardiomyopathia magyarázza, de néhányszor mégis myocardialis infarktus áll a háttérben, melyek rendszerint kis méretűek. Láthattunk továbbá ASD-t is, ami jobb kamra tágulat okoz. Ezúttal egy olyan páciens szív MR képeit mutatom be, akinél a kis méretű friss myocardialis infarktus mellett korábban ismeretlen, szignifikáns ASD-t mutatott ki a szív MR vizsgálat.

2CH cineSA cine

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) mozgóképek

A kétüregi és a rövid tengelyi mozgóképen kis méretű falmozgás zavar rajzolódik ki az anterior falon, mely a szívfunkcióra nincs érdemi kihatással.

2CH T2-SPIRSA T2-SPIR

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) ödéma képek

Vérelnyomásos, T2-súlyozott, zsírelnyomásos (SPIR: spectral inversion recovery) technikával a friss károsodások jeleníthetők meg. A falmozgás zavart mutató területen csaknem transmuralis ödéma látható (fehér nyíl). Az ödéma rendszerint nagyobb az elhaláshoz képest.

2CH DESA DE

Kétüregi (2CH) és rövid tengelyi (SA) késői halmozású képek

Késői halmozású felvételeken subendocardialis kontrasztanyag halmozás rajzolódott ki: a fekete színű egészséges szívizmon belül a nekrózis fehér színben tűnik fel (fehér nyíl).

4CH cineIn-plane flow phase

4CH cine és in-plane flow

SA cineIn-plane flow phase

SA cine és in-plane flow

A jobb kamra tágulat hátterében ASD-t lehetett kimutatni. Az in-plane flow képeken megfelelő beállításokkal a shunt jól vizualizálható, de nagyságának a meghatározásához további célzott through-plane áramlás mérésekre van szükség.

LVOT cineAO flow

LVOT cine és AO flow

RVOT cinePA flow

RVOT cine és PA flow

Ha az aorta és a pulmonalis billentyűn is megmérjük az áramlást (jobb oldali képek), akkor a két perctérfogat aránya jelzi a shunt mértékét. Esetünkben a Qp/Qs: 1,7 – szignifikáns bal-jobb shunt-öt jelez (Qp/Qs = pulmonalis és systemas flow arány). Az ASD pereme elhelyezkedésénél fogva részben hiányos, az aorta gyökkel szomszédos. Az MR alapján az eszközös zárás kivitelezhetősége kérdéses. Intervenciós kardiológiai és szívsebészeti konzílium végzendő (heart team), kiegészítő képalkotó vizsgálatokra lehet szükség (TEE).

Köszönet illet minden kollégát, különös tekintettel Vágó Hajnit, továbbá fiataljainkat is (Suhai Feri, Czimbalmos Csilla és Csécs Ibolya).

 

2016. április 3. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-16index

VII/16 feladvány: Mi a QRS morfológia változásának az oka?

Hasonlítsuk össze a felvételkor, illetve a távozás előtt ugyanarról a betegről készített két görbét! Mi okozza a nagyfokú változást?

Megoldásaitokat 2016.04.16-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. március 12. szombat
demon
Nincs hozzászólás

VSD_abra_1

Egy újabb lyuk

Sokféle „lyukat” bemutattunk már a Cardioblogon (itt, és itt), most jöjjön egy újabb!

A 42 éves fiatal nőbetegnél csecsemő korában szívzörej kapcsán derült fény perimembranosus kamrai septum defektusára (ventricular septal defect – VSD), azóta rendszeresen jár Intézetünkbe gondozásra.

Echocardiográfiával normál tágasságú, jó szisztolés funkciójú bal kamrát láttunk (végdiasztolés átmérő 50 mm, végszisztolés átmérő 29 mm, EF: 68 %). Parasternális hossz-  és keresztmetszetből is jól vizsgálható a defektus (video 1., és 2.).

 

Látható, hogy a perimembrán septum egy kis aneurysmát képez, azon keresztül ábrázolódik a VSD (ábra 1.).

Ezekből a metszetekből a bal kamra – jobb kamra közti jet iránya sugárirányba esik, ezáltal folyamatos hullámú Dopplerrel megmérhető a két kamra közti nyomáskülönbség, jelen esetben ez 137 Hgmm volt (ábra 2.).

Csúcsi 5-üreg metszetből is jól látható a shunt (video 3.), kinagyítva lemérhető az átmérője is, ami 5 mm (ábra 3.).

 

A jobb kamra normál tágasságú (kereszt átmérő: 27 mm) és jó szisztolés funkciójú volt (ábra 4.). A tricuspidális regurgitációból számolt jobb kamrai szisztolés nyomás 28 Hgmm-nek adódott.

A kamrai septumdefektus a bicuspidális aorta billentyű után a második leggyakoribb veleszületett szívfejlődési rendellenesség. Az esetek közel 80%-a perimembranosus VSD, nevéből adódóan a kamrai septum aorta billentyűhöz közel eső, membranosus részén lévő, bal-jobb shunttel járó defektus. Kb 15%-a a VSD-knek a muscularis septumra lokalizálódik, és jóval ritkábbak az infundibuláris és az AV-canal (vagy inlet) VSD-k. A Gerbode defektus a perimembranosus VSD-k azon ritka esete, amikor a kommunikáció a bal kamra és a jobb pitvar között jön létre, abból adódóan, hogy a mitrális és a tricuspidális anulus nem egy síkban van (ábra 5).

Spontán záródásuk előfordul. Ha nem, az alábbi esetekben a defektus műtéti zárása szükséges:

- panaszos beteg

- bal kamrai volumenterhelés jelei (VSD bal kamrai, ASD jobb kamrai volumenterheléssel jár!)

- infektív endocarditis a defectuson

- ha a defektus túl közel esik az aorta billentyűhöz, ezáltal jelentős aorta regurgitációt okozva

- pulmonáris hypertonia esetén, ha még bal-jobb shunt van (Eisenmenger szindrómában kontraindikált a defectus zárása).

2016. február 21. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-13index

VII/13 feladvány: változó QRS szélesség

Aktuális feladványunkat Joci küldte nekünk (egyben helyes leírást is mellékelt, így természetesen automatikusan jár neki a +1 pont a versenyjátékban). Íme a klinikum egy része:

A beteg kardiológiai ambulanciát kereste fel. Panaszai a megjelenés előtti éjszaka kezdődtek bizonytalan mellkasi fájdalommal, enyhe fulladással, verejtékezéssel, mellkasi fájdalma nem volt kisugárzó, gyors szabálytalan szívverés érzése nem volt, eszméletvesztése elmondása szerint nem volt. Egész éjjel nem bírt aludni. Másnap délután kereste fel az ambulanciát mivel panaszai nem szűntek meg. Akkor készült az EKG.

Ha alaposan szemügyre vesszük ezeket a görbéket, azt láthatjuk, hogy szinte nincs két ugyanolyan szélességű QRS. Mi ennek az oka? Mi látható ezeken a görbéken? Az utolsón a ritmuszavar terminálódása utáni állapot van. Vajon mivel magyarázható az inferior elvezetésekben látható T-inverzió?

Megoldásaitokat 2016.03.05-én éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2016. február 13. szombat
sweety
Hozzászólások kikapcsolva

ballonextractio3

Szövődmény a katéteres laborban? Jail-ballonkatéter extrakció

Anamnézis:

  • NSTEMI
  • 68 éves férfi
  • Hypertensio
  • Dyslipidaemia
  • Korábbi coronária esemény nem ismert

 

Szignifikáns LM és prox. LAD stenosis, NSTEMI klinikum.

Opust a beteg nem szeretne, PCI azonban kivitelezhető. LM-LAD irányú stentelés szükséges.  Ezután a LM-LCX felé az implantált stent strutjain (oldalrácsain) keresztül új drótot és ballont vezetünk, majd erre is tágítást végzünk (ú.n. provizórikus T-stent technika).

Ú.n. jail pozíció:

Amennyiben egy drót azonban egy már deponált stent és az érfal között helyezkedik el, ezt nevezzük jail pozíciónak. Az alsó ábrán látható, hogy a drótot szerencsétlen esetben lehetséges nem a megfelelő helyen, azaz a beültetett stent strutjain keresztül az oldalág felé juttatni, hanem a strutok alatt, a fent említett jail pozicióban (sárga jelzés):

Jail pozícióban:

Amennyiben a drót jail pozícióban kerül az oldalágba, bár nem igazán látható közvetlen a helytelen pozíció, de általában felismerjük, mert nehézkesen mozog az eszköz, ill. a rávezetett ballon előrevezetéskor legtöbbször megakad, amit a deponált stenthez ér. Legtöbbször…

 

 

Jail ballon

Mi azonban ballonunkat a helytelen pozícióban lévő dróton át sikeresen jail pozícióba, a LCX ágba juttattuk egy deponált LM-LAD irányú stent strutjai alatt…

Az eszköz se ki, se be…

Egy erős húzással próbáltuk kiszedni az inkorrekt pozícióból…

… elszakadt és 20 cm idegentest a betegben maradt. Ennek disztális része a stent alatt, proximális része az aortában lebeg.

Lasszózás snare eszközzel

Előre gyártott ú.n. lasszókatéterrel (snare) próbáltuk elkapni az aortában a lebegő ballonvéget, amely két óra próbálkozás után sikeres volt és ki tudtuk húzni újabb szakadás vagy fennakadás nélkül

 

 

Alább látható a két guide katéter amelyet alkalmaztunk a ballon kihúzásához. Egy guidenak vélhetően nem lett volna elég ereje, hogy kiszedje a beékelődött ballont, így egy nagyobb katéterbe helyeztünk egy kisebbet, ezzel növelve a megtöretéssel szembeni ellenállást ill. kifejthető erő nagyságát (ú.n.: mother & child technika). Látszik a fekete snare (lasszó) eszköz is, amivel elkaptuk a ballon bent lévő részét

 

Alul pedig maga az eltávolított idegentest látható.

Sikertelen lasszómanőver mindenképp szívműtétet tett volna szükségessé.

2016. január 10. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

VII-10index

VII/10 Mi okozza ezt a széles QRS tachycardiát?

Mi látható a mentő, majd a fogadó intézmény által készített EKG-kon? Pontosan mi hozza létre ezt az EKG képet? Indokoljuk is meg a válaszokat!

Megoldásaitokat 2016.01.23-án éjfélig küldhetitek el az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Mindenképpen írjátok meg, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért folyó versenyjátékban!

→ A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!