Elérkeztünk a 2014/15 évad utolsó versenyfeladványához. A hajrára egy nehezebb esetet választottam. A fiatal nőbeteg ellátása során a következő regisztrátumokat készítették. Az utolsó képen készítettem egy montázst a könnyebb összehasonlíthatóság érdekében. Jó böngészést! Küldjetek megfejtést!
Hogyan jönnek létre a görbén látható széles QRS ütések?
Mi a keskeny QRS tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa az első EKG ismeretében?
Az előző két görbe ismeretében mi a széles QRS legvalószínűbb mechanizmusa?
Sajnos a széles QRS tachycardia alatt nem készült regisztrátum a mellkasi elvezetésekről. (Mindig tessék 12 elvezetéses EKG-t készíteni!!)
Megoldásaitokat 2015. 06. 20-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Egy 70 éves, jó általános állapotú, kezelt hypertoniás nőbetegnél öt évvel ezelőtt meszes LAD stenosis miatt primer corornaria intervenció (PCI) történt 2 gyógyszerkibocsátó stent (DES) beültetéssel (két Cypher első generációs DES). Jelenleg kis terhelésre megjelenő (CCS III) effort angina pectoris miatt kerül invazív vizsgálatra.
A LAD stenttől proximálisan súlyos, peri- és instent restenosis volt látható:
2: A stent proximalis kétharmadában jelentős lumenszűkülés, restenosis, csökkent kiáramlás látható:
3: Az RCA proximalis szakaszán csőszerű non-szignifikáns stenosis, elfogadható kiáramlással:
4: Non-compliant ballonos tágítást végzünk:
5: A stentelt szakaszban most megfelelő az angiológiai kép, azonban a stenttől proximálisan nem kielégítő az eredmény:
6: Újabb harmadik generációs, polymer nélküli, igen hosszú (38 mm) gyógyszerkibocsájtó stent beültetése mellett döntünk, amely a régi eszközök prox. 2/3-át lefedi és a proximalis, stenttel nem fedett LAD szakaszt is eléri:
7: Az új stent expansioja kapcsán a proximalis részen homokóra jelenséget látunk. Ez a nem megfelelő kinyílást mutatja:
8: A stent ballonja a nem expandált részbe beakad: se ki, se be. A betegnél anterior ST-eleváció és mellkasi panasz jelentkezett.
Mit tudunk tenni:
kitépjük
próbálunk cselezni
sebészt hívunk
9: Mi, a második opciót választottuk: felfújtuk a stent ballonját a maximális, 30 atm-ra és azon is túl, amely a negyedik fújásra így kidurrant és eltávolíthatóvá vált. A képen az új stentnek egy új ballonnal való utótágítása látható:
10:A végső, megfelelő angiológiai eredmény:
PCI után a panaszok elmúlnak, az EKG elváltozás regrediál. Post-operatív laborvizsgálatok nem jelentős necroenzim kiáramlást mutatnak (hsTnT: 186, CK-CK/MB: 274/41). Echocardiographia során az ejekciós frakció 55%, vitium, falmozgászavar nincs, de 15-18mm-es novum pericardiális fluidum látható, amely tamponád tüneteket okoz.
11: A tamponád oka, hogy a PCI drót vége a beavatkozás kapcsán oldalágba került és perforációt okozott.
Sürgős pericardiocentesis történt, opusra nem volt szükség.
Az alábbi EKG felvételek ugyanarról a betegről készültek. Próbáljuk a regisztrátumok alapján következtetni a jelentősen elhízott 50 éves páciens alapbetegségére!
Megoldásaitokat 2015. 06. 05-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Megoldásaitokat 2015. 05. 23-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
A 46 éves férfit, akinek anamnézisében jelentősebb belgyógyászati megbetegedés nem szerepel, típusos mellkasi fájdalom, pozitív ergometria miatt vettük fel. Státuszából az aorta felett hallható holodiasztolés zörej, és a 140/45 Hgmm-es vérnyomás emelendő ki. Echocardiográfiával tág, volumenterhelt bal kamra látszott (Dd: 61 mm, Ds: 35 mm, EDV: 191 ml, ESV: 68 ml, EF: 65%) jó systolés funkcióval, falmozgás zavar nem volt.
Jelentős aorta regurgitáció (AR) ábrázolódott (video 1. és 2.), annak minden mérhető elemével:
- nyomásfelezési idő (pressure half-time [PHT], ami minél rövidebb, annál súlyosabb a regurgitáció) 238 ms volt
- az aorta descendensben holodiastolés reverz flow ábrázolódott magas végdiastolés sebességgel (ábra 1.)
- vena contracta 9 mm (ábra 2.)
- PISA radius 9 mm 30,8 cm/s-nál (ábra 3.)
- a bal kamrai kiáramlásban mért VTI (velocity-time integral) 32 cm volt, ami szintén jelentős volumenterhelésre utal (ábra 4.).
A regurgitáció mechanizmusa az aorta gyök tágulat volt: az anulus 23 mm, a sinus Valsalva 38 mm, a sinotubularis junctio 36 mm, az aorta ascendens 39 mm-nek adódott.A billentyűn jelentős eltérés nem látszott, a jobb coronariás tasak volt kissé megvastagodva. Az echo kép, és a panaszok alapján műtéti indikáció fennállt az aorta billentyű cserére, ezért diagnosztikus coronarográfiát végeztünk. Ennek során a bal főtörzs kritikus eredési szűkületét találtuk (olyannyira kritikus, hogy a katéter behelyezését követően 120 Hgmm vérnyomásesés következett be), ezen kívül a jobb koszorúsér is szignifikáns szűkülettel ered (ábra 5.). Az erek további szakaszai épek voltak. Aortogáfia megerősítette a jelentős AR-t (video 3.). A látott kép (rizikófaktorok nélküli, fiatalember, tág aorta és aorta gyök, következményes jelentős AR, mindkét oldali eredési coronaria szűkület) felvetette az aortitis gyanúját. VDRL vizsgálatot végeztünk, melynek erős pozitivitása miatt részletes lues szerológiát végeztünk, ahol mind az aspecifikus (PRP), mind a specifikus (ellenanyag kimutatás ELISA módszerrel) tesztek igazolták a Treponema pallidum fertőzést. Konzultálva a Semmelweis Egyetem Bőr- Nemikórtani és Bőronkológiai Klinikájával a beteg két alkalommal, egy hét szünettel im. Benzetacil-penicillint kapott. A kezelést követően sikeres CABG (LAD-ra a bal art. mammaria interna, a bal r. posterior descendensre vénás graft került) és aorta műbillentyű (27-es Sorin Bicarbon – a tág aorta gyökbe az egyik legnagyobb méretű műbillentyű került) beültetésen esett át. A műtéti leírásban megjegyzik, hogy a coronaria szájadékok extrém szűkek, nem canülálhatóak, az aorta fal megvastagodott. Szövettani mintavétel is történt, mely krónikus gyulladásos eltéréseket igazolt.
Négy hónappal a műtét után a beteg jó általános állapotban van, terhelhetősége közel normális, mellkasi panasza nincs.
A szifiliszes fertőzések száma az elmúlt 10 évben növekvő tendenciát mutatott, 2013-ban 6,3 fő /100000 lakos volt az előfordulása (míg 2007-ben 3,9/100000). Cardiovascularis szifiliszt csak 2006-ban és 2012-ben jelentettek be 1-1 főt. Nem hiába nevezte Dr. William Osler a szifiliszt a „nagyszerű imitátor”-nak, hisz a primer tünetek nem túl feltűnőek, fájdalmatlanok, és maguktól eltűnnek. A cardivascularis manifesztáció, ami már a harmadik stádiuma a betegségnek, 10-20 évvel a primer fertőzés után jelenik meg. Direkt rákérdezésre a betegünk visszaemlékezett, hogy 10-15 évvel ezelőtt volt egy fájdalmatlan „seb” a nemiszervén, mellyel orvoshoz is fordult, de specifikus kezelést nem kapott. Neurológiai vizsgálat során neuroszifilisz, ami szintén a betegség késői stádiumában jelentkezik, nem igazolódott betegünknél.
Terápiája igen egyszerű: penicillin.
Érdekesség kedvéért, híres emberek, akiknek lues fertőzésük volt: Ady Endre, Munkácsy Mihály, egyesek szerint Semmelweis Ignác is, Nietzsche, Paul Gauguin, Vincent van Gogh, Édouard Manet.
Ebben a feladványban két görbét kell összehasonlítanunk. Mi látható rajtuk?
Megoldásaitokat 2015. 05. 09-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Mi látható ezeken az EKG-kon, melyek pár nap különbséggel készültek ugyanarról a betegről? Vajon hogyan kellene jól végződnie ennek a történetnek?
Megoldásaitokat 2015. 04. 25-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Egy 50 éves férfibetegnél friss pitvari tachyfibrillációban sikeres kémiai kardioverziót végeztek. Másnap reggel a monitoron az alábbi jelenség(ek) volt megfigyelhető(k). Mi(k) ez(ek) a jelenség(ek)? Kell-e pacemaker és ha igen milyen típusút válasszunk?
Megoldásaitokat 2015. 04. 11-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
A Marfan-szindróma a kötőszövet autoszomális domináns öröklődésű betegsége. A Marfan-szindrómás esetek döntő többségénél a 15. kromoszómán található fibrillin-1 gén (FBN1) mutációja mutatható ki. A gén terméke a fibrillin 1 fehérje, mely az extracelluláris mátrixban jelenlévő mikrofibrillumok fő alkotóeleme. A mikrofibrillumok fontos szerepet töltenek be az elasztin megfelelő helikális struktúrájának kialakításában. A betegség klinikai manifesztációi jellegzetesen a vázrendszert érintik, mégis a mortalitás szempontjából a szív és érrendszert érintő eltérések (aortagyök tágulata, aortabillentyű elégtelensége, mitrális billentyű prolapszusa, inszufficienciája) játszanak meghatározó szerepet. A Marfan-szindrómában szenvedő páciensek hirtelen halálának hátterében leggyakrabban aorta disszekció áll. A Marfan-szindróma klinikai tünetei változó életkorban és súlyossággal jelennek meg. A váz- és kardiovaszkuláris rendszer érintettsége mellett jellegzetes a szemlencse szubluxació (részleges diszlokációja), mivel a lencsefüggesztő rostok alkotásában szintén fontos szerepet tölt be az elasztin. Az utóbbi években a betegség szűrésében, diagnosztikájában és az élethosszig tartó monitorozásában a kardiovaszkuláris képalkotó eljárások (echokardiográfia, szív-CT, szív-MRI) elengedhetetlen eszközökké váltak.
Egy 24 éves Marfan-szindrómás nőbeteg esetét ismertetjük, akinél profilaktikus Bentall-műtét történt nagyfokú aorta aneurizma és III. fokú aortabillentyű elégtelenség miatt. A műtéti beavatkozás lényege, hogy a kitágult aortagyököt egy műérrel helyettesítik, és a proximális szakaszán egy kétlemezes mű-aortabillentyű is behelyezésre kerül. A koszorúerek szájadékát ehhez az úgynevezett „conduit”-hoz varrják hozzá. A betegnél a műtét után 6 héttel terhelésre ventrikuláris tachikardiát észleltünk, majd kamrafibrilláció miatt CPR-t hajtottak végre, továbbá ezt követően ICD beültetés történt. A Bentall-műtét során re-implantált koszorúerek szájadékának megítélése céljából koronária CT vizsgálatra jegyeztük elő (1. kép).
1. Kép: A Bentall-műtetet követően 6 héttel a koronária CT vizsgálat a koszorúér szájadékokban szűkületet nem igazolt, a felvétel megfelelt a posztoperatív állapotnak, a graft megfelelően helyezkedett el. A sárga nyilak a koszorúereket, míg a zöld nyilak a koszorúerek szájadékait jelölik.
A beteget otthonába bocsájtották, majd közel 2 évvel később atípusos mellkasi fájdalom, terhelésre jelentkező vállfájdalom, hányinger és többszöri adekvát ICD sokk miatt kontroll koronária CT angiográfiát végeztünk (2. kép).
2. Kép: A műérre felvarrt jobb koszorúér és bal főtörzs szájadékában egyaránt súlyos fokú, preokkluzív szűkület ábrázolódott (zöld nyilak).
Tekintettel a beteg mellkasi panaszaira és az ábrázolódott CT képre, sürgető invazív koronarográfiát végeztünk (1.-2. videó).
1. videó: A bal főtörzs szájadék preokkluzív szűkülete ábrázolódik
2. videó: A jobb koronária szájadék preokkluzív szűkülete ábrázolódik
A szívkatéteres vizsgálat megerősítette a koronária CT által leírt bal és jobb koszorúerek szájadékainak preokkluzív szűkületét, melyek intervencióját végeztük előtágítás után. A bal főtörzsbe 4,5*16 mm-es gyógyszerkibocsátó stentet (DES), míg a jobb koszorúér szájadékba 4*12 mm-es DES-t implantáltunk (3. video).
3. videó: PCI után jobb koronária szájadék
Fél évvel az intervenciót követően a páciensről kontroll koronária CT-angiográfia készült. A koszorúerek szájadékába implantált stentek megfelelő pozícióban ábrázolódtak, in-stent resztenózis kizárható volt (3-4. kép).
3.Kép: Az intervenciót követő kontroll koronária CT-angiográfia vizsgálat ép stenteket igazolt mind a jobb koronária szájadékában, mind a bal főtörzsben.
4.Kép: 3D rekonstrukció, szájadékokban stentek ábrázolódnak.
Fontos megemlíteni, hogy a Bentall-műtétet követően a koszorúereket érintő hasonló jellegű komplikációk elenyészően ritkák, azonban igen magas mortalitással rendelkeznek. A koronária CT-angiográfia vizsgálat nagy pontossággal képes megítélni a re-implantált koszorúér szájadékokat, ezért Bentall-műtétet követően hasznos diagnosztikus eszköz a panaszokkal rendelkező beteg vizsgálatában.
Hörcsik Dorottya, Dr. Szilveszter Bálint, Dr. Benke Kálmán, Dr. Szabolcs Zoltán, Dr. Bartykowszki Andrea, Dr. Szabó György, Dr. Maurovich-Horvat Pál
MTA-SE “Lendület” Kardiovaszkuláris Képalkotó Kutatócsoport, VSZÉK, SE (www.cirg.hu)
Ebben a feladványban az előzőhöz hasonló képpel találkozhatunk, de még az automata elemző sem tudja megállapítani az alapritmust. Segítsünk neki! Mi látható ezen a görbén?
Megoldásaitokat 2015. 03. 28-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu emailcímre! Írjátok meg azt is, milyen álnéven szeretnétek részt venni az értékes nyereményekért zajló versenyjátékban!
Mi a keskeny QRS tachycardia legvalószínűbb mechanizmusa az első EKG ismeretében?
Az előző két görbe ismeretében mi a széles QRS legvalószínűbb mechanizmusa?
