Cardio Blog

2014. február 8. szombat
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

Iker1

Hasonló, de annyira mégsem

A klinikánkon zajló ikerkutatás keretei között egy 74 éves, egypetéjű férfi ikerpár tagjainál coronaria CT angiographias (CCTA) vizsgálatot végeztünk. Az A-iker anamnézisében hypertonia, dyslipidaemia, valamint supraventricularis tachycardia szerepelt. A B-iker kórtörténetében szintén hypertonia, dyslipidaemia szerepelt, ezen kívül pitvarfibrillatio kapcsán ablatiot végeztek nála korábban. Ismert koszorúérbetegségük nem volt. Enyhe, atípusos mellkasi panaszokról mindkét testvér beszámolt.

Az elvégzett CCTA minkettejüknél mérsékelt fokú coronaria atherosclerosist igazolt, érdekesség, hogy mindkét esetben a LAD volt a leginkább érintett ér.

Az A-iker proximalis LAD-szegmentumán határérték lumenszűkület ábrázolódott, a D1 ágon pedig súlyos fokú szűkületet igazolt a CT. A többi coronaria fali egyenetlen volt jelentős szűkülettől mentesen.

A-iker, LAD: részben calcificalt plakk okoz határérték stenosist a proximalis szegmentumon

 

A-iker, D1: részben calcificalt plakkrendszer okoz proximalisan súlyos fokú stenosist

A B-iker középső LAD-szegmentumán ábrázolódott határérték fokú szűkület, a többi ágon kontúregyenetlenségeket lehetett látni.

 

B-iker, LAD: részben calcificalt plakk okoz súlyos fokú stenosist a középső szegmentumon

Tekintettel az ábrázolódott atheroscleroticus elváltozásokra a pár mindkét tagjánál invazív kardiológiai konzíliumot javasoltunk, amelybe készséggel beleegyeztek.

Nézzük hát a felvételeket a haemodinamikai laborból:

Az A-iker esetében a koszorúérfestés lényegében alátámasztotta a CT-n látottakat, a LAD-on és a D1-en határérték stenosis igazolódott, amelyek pontosabb megítélése érdekében FFR-vizsgálatot végeztünk.

A-iker: LAD és D1 határérték stenosis

A-iker: LAD és D1 határérték stenosis

 

Az FFR-mérés mind a LAD, mind a D1 esetében 0,81-es értéket eredményezett, amely alapján a szűkületek nem bizonyultak szignifikánsnak, így érdemi teendő nem volt. A beteget rövid obszerváció után otthonába bocsájtottuk, a továbbiakban konzervatív kezelést alkalmazva nála.

Ezek után a testvére is coronarographiara került, akinél a látott kép szintén megegyezett a CT eredményével, a LAD-on határérték szűkület igazolódott. A szűkület mértékének pontosabb megítélése céljából nála is FFR-mérést végeztünk. A két ikertestvér ezidáig szinte azonos szálon futó története itt vált két külön útra, ugyanis a B-iker esetében a LAD-on mért FFR-érték 0,79 volt, azaz szignifikánsnak bizonyult. Ennek ismeretében a léziót ballonos előtágítást követően egy felszívódó stenttel fedtük le, a beavatkozás szövődménymentesen zajlott. Rövid kórházi tartózkodás után panaszmentesen engedtük otthonába a beteget.

 

B-iker: Mid-LAD határérték szűkülete

B-iker: LAD stent helyzete

B-iker: LAD stent helyzete

 

B-iker: LAD stent implantatio utáni állapot

Dr. Jermendy Ádám és Dr. Maurovich-Horvat Pál

2014. február 2. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-10feladv3

V/10. feladvány: méricskéljünk!

Rendszerezve korábban eltett EKG-imat, a következő érdekes esetre bukkantam. Kétségtelenül nem lehet egyből rávágni, milyen jelenséggel állunk szemben, azonban, ha gondosan mérünk, rá lehet jönni a folyamat lényegére. Aki úgy érzi, illusztrációképpen létra-diagramot is szívesen csatolna a leírás mellé, mellékelek egy-egy kiemelt szegmentumot. Ebbe bele tudtok rajzolni (akár rajzprogrammal, akár kinyomtatás után kézzel és azt be tudjátok scannelni – minden megoldás érdekel…). De bármelyik 10 ütésből álló sorozat létra-diagramját elküldhetitek.

Megoldásokat 2014.02.15-én éjfélig tudtok küldeni az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Az új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

 

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. január 27. hétfő
Dwokfur
Hozzászólások kikapcsolva

arvd_key_image

Szív MR: ARVD/C

Az ARVD/C (arritmogén jobb kamrai dysplasia/cardiomyopathia) nem egy triviális diagnózis. Ezt mi sem jelzi jobban, hogy külön kritérium rendszert hoztak létre speciálisan ezen betegcsoport pontosabb elkülönítésére. A betegség genetikai hátteréről egyre többet tudunk, ma már számos génhiba ismert, amely ARVD-hez vezet. Ezeket számokkal jelzik, ma már legalább 12 fajta különíthető el. Az ARVD2-es Ryanodin receptort érintő hiba, számos genetikai eltérés desmosomalis fehérjékkel kapcsolatos. Gyakori az autosomalis dominans öröklődés, az esetek 1/3-a familiaris.

LVOT cineLVOT DE

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: LVOT - JK-i falmozgás zavar

A kritérium rendszer első változatát 1994-ben definiálta a testület, melynek ikonikus figurája William J McKenna. A kritériumokat 2010-ben frissítették az elmúlt évek tapasztalatai alapján. A korábbi rendszerben az MR-ben is kerestük a jobb kamrai zsíros átépülés jeleit, mely igen nehéz feladat volt – tekintve, hogy a módszer térbeli felbontása összemérhető az elvékonyodott jobb kamra falának vastagságával. Ráadásul a légzésvisszatartás, vagy az arritmiás szívműködés okozta artefaktumok a megítélést tovább ronthatják. A 2010-es rendszerben erről már nincs szó, a protokollból manapság kihagyjuk a zsír kimutatására szolgáló szekvenciákat. Említést érdemel, hogy a zsír szövettani identifikálása sem specifikus, ugyanis az életkor előrehaladtával a jobb kamra falban megjelenhet a zsíros átépülés ARVD nélkül is.

RVOT cineRVOT DE

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: RVOT - JK-i falmozgás zavar

Fejlődést jelent, hogy a 2010-es rendszerben a csökkent jobb kamra funkciót és a jobb kamra tágulat mértékét pontosan számszerűsítették (a nők és a férfiak esetén természetesen külön-külön). Ezzel javítottak a kritériumok hatékonyságán. Továbbá bekerült a jobb kamrai falmozgás zavarok sorába a disszinkron jobb kamrai kontrakció is. Ez utóbbi sem specifikus – ha bigeminiában történik az adatgyűjtés, akkor valamilyen mértékben rendszerint jelen van. A diagnózis alapját a familiaris anamnesis mellett az EKG és ECHO kritériumok szolgáltatják.

TRA cineTRA cine

Reanimált beteg ICD beültetés előtt: TRA cine - JK-i falmozgás zavar

Szövettanilag zsíros, kötőszövetes és kevert formát különíthetünk el. Az MR irodalomban már több cikk is igazolta, hogy az igazán arritmogén természetű változat a kevert és a kötőszövetes forma. Tehát a zsíros átépülés önmagában nem malignus. Márpedig a kötőszövetes átépülés az MR képeken késői halmozás formájában látható. Ezért az ARVD vizsgálat során többnyire kontrasztanyagot is adunk, habár ez a kritérium rendszerben még nem szerepel.

4CH cineRVOT cine

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - tág JK + TI, de csökkent JKF

Az MR vizsgálat halmozott kamrai extrasystoles esetén (különösen változó QRS morfológia mellett) nehézkes lehet. Ha valaki stabilan bigemin és a rendszer csak az egyik morfológiájú QRS-re triggerel, akkor a vizsgálat könnyedén elvégezhető úgy, hogy a géppel elhitetjük, hogy bradycard a beteg. Viszont a bigeminia többnyire nem stabil, gyakran légzésvisszatartásra változik. Ez nyújtja a légzésvisszatartások hosszát és ezzel a vizsgálati időtartamát – miközben csökkenti a beteg kooperációját. Ezért ha van olyan gyógyszer, amivel csökkenteni lehet az extrák számát, akkor azt érdemes alkalmazni – ha más nem, akkor legalább az MR vizsgálat kedvéért. Más kérdés, hogy az MR által mért paraméterek lehet, hogy ekkor nem a hétköznapi ritmus mellett tapasztalható értékeket fogják tükrözni.

SA cineSA DE

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Néhány megfontolandó gondolatot szeretnék még megosztani az ARVD gyanúval kapcsolatban – saját tapasztalataink alapján. Ha egy jobb kamra tágult, de jó a funkciója, akkor az azt jeleni, hogy emelkedett a verőtérfogata. Előbb célszerű billentyű hibát keresni, vagy shuntre gondolni – pláne ha más egyéb klinikai adat nem utal ARVD-re. Ha egy tágult jobb kamra hypertrophias, akkor az inkább emelkedett kis vérköri nyomásra utal (pláne ha D-jel is látható) – ARVD esetén a jobb kamrafal inkább vékonyabb. Ha a betegnek nincs regisztrált ritmus zavara, negatív a családi anamnesise és az ECHO alapján jónak tűnik a jobb kamrája, akkor az ARVD gyanú elég gyenge lábakon áll…

RVOT cineRVOT DE

Elfiz során haemodynamikailag szignifikáns VT - jobb kamrai halmozás

Az 1994-es és a 2010-es kritériumok össevetése: ARVD összehasonlítás a Johns Hopkins oldalán.

Köszönetet szeretnék mondani közvetlen munkatársaimnak: Vágó Hajnalkának és Suhai Ferenc Imrének – a fenti szív MR vizsgálatokat ők végezték.

 

2014. január 21. kedd
simon_says
Nincs hozzászólás

V-9feladv2

V/9 feladvány: tranziens

Egy 65 év körüli, korábban dohányzó, kezelt hypertoniás, hyperlipidaemiás, vezetést rontó szer nélkül is I°AV blokkos férfinek az elmúlt öt évben visszatérően vannak retrosternalis szorító fájdalmai. Panaszai terheléstől függetlenül jelentkeznek, mindkét karba sugároznak. Kb 10-20 perc alatt spontán szűnnek, sublingualis nitrát alkalmazása mellett gyorsabban. 2009-ben terheléses szívizomscintigráfia nem mutatott kórosat. A magas rizikóra és a klinikumra tekintettel azonban coronarographiára került, ami nem igazolt koszorúér betegséget.

Jelenleg utcán zajlott a korábbiakkal megegyező tünetsora, ami miatt mentőt hívtak. Mentő kiérkezésekor már panaszmentes volt. SBO-s felvételekor ezt a görbét húzták.

További observatioja során panasza ismétlődött. Ezalatt ez az EKG készült:

Urgens coronarographiára fogadta ügyeletes centrum. Ottani felvételekor már ismét panaszmentes volt és az első EKG-val gyakorlatilag megegyező képet mutatott a regisztrátum.  Coronarographia során ismét lényegében ép koszorúereket találtak. Szívspecifikus necroenzim emelkedés nem volt.

  • Mi a jelenség magyarázata?
  • Mi látható az EKG-kon?
  • Véleményünk szerint jobb vagy bal domináns ágrendszerrel találkoztak a koszorúérfestés során?
  • Mi a további teendő?

Megoldásaitokat 2014. 02.01-én éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre. Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyben!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2014. január 11. szombat
sweety
Nincs hozzászólás

Pulzatilis

A pulzatilis telődés jelensége

Egy korábban dohányzó, hypertoniás, hyperlipidaemiás betegnél kb 12 éve négyes bypass műtétet végeztek  (LAD-LIMA, OM, RCA, D1 VBG).  Jelenleg új keletű effort angina miatt kerül coronarographiára.

Az aortográfián két vénás graft látható (RCA, OM)

A következő képen a LAD kettős, pulzatilis telődése látható. A CX-OM ágon kritikus stenosis mutatkozik, szintén pulzatilis flow-val. A LM (főtörzs) átmérője igen kicsi (kb 2 mm).

A LAD és az OM pulzatilis telődésének az az oka, hogy két irányból kap vért. Egyrészt a natív útvonalon, másrészt a grafton keresztül is. LAD esetében ez a LIMA (bal a. mammaria interna), az OM ág esetében a VBG (vénás bypass graft).

Ezen a felvételen a LIMA látható, ahogy ráfut a LAD-ra, jó kiáramlással.

2013. december 1. vasárnap
demon
Nincs hozzászólás

CB_MS_abra_2b

Tágulj, tágulj!

A most 30 éves nőbeteg története, akinek gyermekkorában gyakran volt magas lázzal járó mandulagyulladása, kilenc évvel ezelőtt kezdődött. 2004-ben jelentkezett először kardiológiai szakambulancián hőemelkedés, atípusos mellkasi fájdalom miatt. Az elvégzett echocardiográfia jó szisztolés bal kamra funkciót (EF: 65%), megvastagodott, de nem meszes mitrális billentyűt írt le, amin keresztül az átlagos grádiens 19 Hgmm, a nyomásfelezési idő (pressure half-tme: PHT) alapján kalkulált billentyű szájadék 0,9 cm2, a planimetriáva körberajzolt area 1,1 cm2 volt, enyhe regurgitáció mellett, azaz súlyos mitrális stenosisa volt. Az akkor 21 éves nőbeteget percutan ballonos tágításra (percutan mitral commissurotomy: PMC) referálták fiatal kora, és a várható terhesség(ek) miatt is. Felvételekor a fő panasza a fáradékonyság, terhelésre jelentkező légszomj és nem típusos mellkasi fájdalom volt. Hallgatózással a mitrális stenosis klasszikus jeleit lehetett hallani (dobbanó I. hang, opening-snap, ékelt II. hang, mesodiasztolés és preszisztolés zörej). Az EKG 81-es frekvenciájú sinus ritmus mellett inkomplett jobb Tawara szárblokkot, bal pitvari megnagyobbodást és V1-2 elvezetésekben negatív T-hullámokat mutatott. Transoesophagealis echo (TEE) vizsgálat is történt, mely során jól látható a hokiütő-szerű mitrális billentyű (megvastagodott „hegy”, diasztoléban megtöretés):

 

 

Az intraatriális septum jelentős mértékben bedomborodik a jobb pitvar felé (videón „lent a bal, „fent” a jobb pitvar látható), mely emelkedett bal pitvari nyomásra utal.

 

 

A mitrális billentyű ballonos tágításához a jobb arteria és vena femoralison keresztül vezetnek fel katétereket, majd transseptalis puctiot követően (jobb pitvarból a bal pitvarba jutás) egy ú.n. Inoue-ballonnal (melynek homokóra alakja van, hogy jobban illeszkedjen a billentyű szájadékába) tágítják több lépésben a billentyűt.

 

 

Betegünknél sajnálatos módon a transseptalis punctio sikertelen volt (vélhetően a bedomborodó septumon nem tudott jól megtámaszkodni a katéter), ezért a beteget sebészi commissurotomiára jegyezték elő, ami 3 hónappal később sikeresen megtörtént. A kontroll vizsgálatok jelentősen csökkent grádienst (5 Hgmm), és a mitrális szájadék növekedését írták le (1,7 cm2).

Hat évvel később a beteg panaszai kiújultak, az echo pedig igazolta a restenosist: átlag grádiens 11 Hgmm, area 0,9 cm2, enyhe regurgitatio mellett. A betegnek ismét percutan megoldást javasoltunk. A beavatkozást TEE-vel monitoroztuk, így a transseptalis punctio biztonsággal elvégezhető volt, és a tágítást is nyomon követhettük:

 

 

A fluoroszkópos felvételen jól látszik, hogy először a ballon bal kamrai részét fújják fel, majd ezután a bal pitvari részt.

 

 

Beavatkozás után a grádiens 5 Hgmm-re csökkent, a regurgitáció nem nőtt.

 

 

3D-echo is készült a billentyűről beavatkozás előtt:

 

 

És utána:

 

 

Jól látszik, hogy a commissurák megnyíltak, és ezáltal jóval nagyobbra tud nyitni diasztoléban a billentyű. Ezt planimetriával megmérve is igazoltuk, háromszorosára nőtt az area (3,1 cm2).

Az azóta eltelt 3 évben a beteg panaszmentes volt, a kontroll echo vizsgálatok sem mutattak progressziót, és időközben egy egészséges gyermeknek is életet adott.

 

A legújabb, 2012-es ESC ajánlás szerint a percutan mitrális commissurotomia elsőként választandó módszer kedvező anatómiai és klinikai esetekben (teljes szöveg itt olvasható: http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/19/2451.full.pdf), kivéve, ha

- a billentyű area > 1,5 cm2 (súlyos MS esetén az area < 1cm2)

- mitrális regurgitáció közepes vagy súlyos fokú

- bal pitvari thrombus esetén (embóliaveszély!)

- súlyos, vagy bicommissuralis meszesedés esetén (ruptúraveszély!)

- commissuralis fusio hiánya (ugyanis a ballon a commissurákat nyitja meg)

- egyéb okból (billentyű, vagy coronaria) szükséges szívműtét.

 

A percutan technikák fejlődésével egyre több beteg kerülheti el a jóval nagyobb megterheléssel járó szívműtétet, ennek egy rég kitaposott példája a percutan coronaria intervenció. A PCI-hez képest a non-coronarias percutan beavatkozások még gyerekcipőben járnak, ezért nagyon fontos a megfelelő betegkiválasztás, amihez viszont elengedhetetlen a pontos diagnosztika és képalkotás (echo, CT, MRI).

2013. november 24. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

V-5feladv

V/5 feladvány: mit csináljunk?

Egy 72 éves, dohányzó férfibetegnek 20 perce szorít a mellkasa. Verejtékezik, hányingere van.  Vérnyomása 145/90Hgmm. Nézzük át alaposan ezt a görbét! Mi látható rajta?

Mit adjunk a következők közül a betegnek?

  • fájdalomcsillapító,
  • acetilszalicilsav,
  • iv. nitrát,
  • béta blokkoló
  • oxigén
  • mindegyik
  • egyik sem

Megoldásokat az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre küldjetek 2013. dec. 7-én éjfélig! Szóljatok mindazoknak, akiket még érdekelhet a játék! Új versenyzők írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!