Cardio Blog

2013. február 10. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

IV-11feladvany

IV/11 feladvány: merről-merre?

Mit ábrázol ez a görbe?

Megoldásokat 2013.02.23-án éjfélig küldjétek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu email címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

Az EKG rajongóinak hadd ajánljam figyelmébe ezt az eseményt:

Az EKG diagnosztika kihívásai – II. (Tihany 2013. május 7-8)

katt ide az EKG kurzus programjáért!

 

 

 

 

 

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2013. február 4. hétfő
demon
Nincs hozzászólás

1.abra -M-mod

Szisztolés funkció, nem is olyan egyszerű!

A bal kamra szisztolés funkciójának értékelése hagyományosan az ejekciós frakció (EF = verővolumen/végdiasztolés volumen) meghatározásával történik. Az echocardiogáfia hőskorában ezt az M-mód mérésekből kapott bal kamrai átmérők különböző képletekbe való behelyettesítése révén kaptuk meg.

Jelen bejegyzésben egy 65 éves, 2009-ben szívtranszplantáción átesett, panaszmentes nőbeteg esetén mutatom be, hogy ma milyen módszerek állnak rendelkezésünkre a bal kamrai szisztolés funkció meghatározására. Szívtranszplantált betegek korrekt bal (és jobb) kamrai szisztolés funkciójának értékelése azért is nagyon fontos, mert kis romlás is már a rejekció első jele lehet.

A látvány. Gyakorlott vizsgálók már ránézésre meg tudják mondani a 2D felvétel alapján („eyeball” módszer), hogy jó, enyhén vagy súlyosan csökkent az ejekciós frakció. Ezt a módszert leginkább intenzív osztályokon alkalmazzák, ahol nincs idő hosszas méregetésekre. Esetünkben látvány alapján jó a bal kamrai szisztolés funkció (1., 2. videó).

 

M-mód ejekciós frakció. Parasternális hosszmetszetből lemérhetőek a bal kamrai átmérők (végdiasztolés átmérő (EDD): 55 mm, végszisztolés átmérő (EDS): 24 mm; 1. ábra).

A gyakorlatban két képlet is elterjedt ezekből az átmérőkből az EF meghatározására:

EF = EDD2 – EDS2 ez alapján 81%

EDD2

EF = EDD3 – EDS3 így 92% jött ki.

EDD3

Ezek az értékek már hyperkinetikus bal kamrára utalnak. Főleg az utóbbi képlet nagy hátránya, hogy jelentősen túlbecsüli az EF-t, hisz a 92%-os EF azt jelenti, hogy a bal kamra szisztoléban szinte teljesen összecsukódna, ami nem így van.

2D és 3D ejekciós frakció. A csúcsi négy- és kétüregű felvételből lehetőség van a bal kamrai volumenek mérésére. Az egyik legelterjedtebb módszer erre a Simpson módszer (vagy method of discs). Ilyenkor a bal kamrai endocardiumot kell körberajzolnunk diasztoléban és szisztoléban, majd a szoftver automatikusan megadja a volumeneket és az EF-t (2. ábra; jelen esetben 67%).

De ez a módszer sem veszi figyelembe a bal kamra valódi alakját. A 3D echo megjelenésével azonban már a valódi volumeneket tudjuk megmérni (3. video; az EF itt 63,5%). A 2D/3D-s módszerrel mért értékek már nagyon jól korrelálnak az arany standardnak számító MRI mérésekkel.

Verővolumen, perctérfogat. Az ejekciós frakción kívül még számos egyéb paraméter is segítségünkre van a szisztolés funkció értékelésénél. Az egyik legalapvetőbb a verővolumen, illetve a pulzusszám ismeretében a perctérfogat. A verővolumen számításához ismernünk kell a kiáramlási pálya átmérőjét (LVOT: 20 mm) és a kiáramlásban PW Dopplerrel kapott görbe sebesség-idő integrálját (VTI: 16,6 cm; 3. ábra).

Egy egyszerű képlet segítségével kiszámítható a verővolumen = LVOT2 x 0,785 x VTI, ami esetünkben 52,1 ml, 74/min frekvencia mellett pedig a perctérfogat 3,85 literes, amik valamelyest csökkent értékek (persze illene testfelszínre számítani!).

Kontraktilitás. A bal kamra szisztolés funkciójának kulcseleme a kontraktilitás, amit jellemezhetünk a dp/dt hányadossal, azaz az időegység alatt bekövetkezett nyomásváltozással. Ez normál esetben 1600 Hgmm/s fölötti érték. Echocardiográfiával ezt a mitrális insufficiencia CW Doppler görbéjén tudjuk megmérni (betegünknek nem volt regurgitációja, ezért példaként egy nagy anterior infarktuson átesett, csökkent EF-jú beteg görbéjét mutatom be. A dp/dt is csökkent kontraktilitásra utal, 932 Hgmm/s; 4. ábra).

Szöveti Doppler echocardiográfia. Ha még emlékszünk a szív anatómiájára, tudjuk, hogy a szív három izomrétegből épül fel: külső ferde, középső körkörös, és egy belső hosszanti lefutású rostokból. A szöveti Doppler echocardiográfia (tissue Doppler imaging [TDI]), mint Doppler technika sebesség mérésére alkalmas módszer, ami különböző szűrők segítségével lehetővé teszi a szívizom elmozdulási sebességének mérését (ellentétben a hagyományos Doppler technikával, amikor is a vér sebességét mérjük).  A klinikai gyakorlatban a csúcsi metszetekben használjuk leginkább a TDI-t, ilyenkor a szív basisa mozdul el a szívcsúcs felé. Ezért a mozgásért döntően a subendocardiális, hosszanti szívizom rostok a felelősek. Egy ilyen görbén (ábra) van egy pozitív szisztolés hullám (Sa), és két negatív diasztolés hullám (Ea, Aa). Esetünkben az Sa: 9,3 cm/s (5. ábra), ami normális.

Fontos megjegyeznünk, hogy a subendocardiális rostok a legérzékenyebbek az ischaemiára, ezért a legsérülékenyebbek, így csökkent sebességek subklinikai károsodásra utalhatnak (pl: rejekció, diabetes, kezeletlen hypertónia, aorta stenosis, coronaria sclerosis, és még sorolhatnánk!).

Ezeken a módszereken kívül még számos módszer létezik a szisztolés funkció értékelésére (pl: strain, strain rate értékek), de jelenleg még messze vannak a mindennapi klinikai gyakorlatban történő alkalmazástól (Magyarországon).

Bár az estet nagy meglepetést nem tartalmazott, hisz minden módszerrel jó szisztolés funkciót igazoltunk, mégis felhívja a figyelmet, hogy ha a szisztolés funkció értékelése különösen fontos, akkor ne elégedjünk meg az ejekciós frakció meghatározásával!

A szerző köszönettel tartozik Gyovai Juliannának az eset előkészítésében nyújtott segítségéért!

2013. január 13. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

IV-9feladv

IV/9 feladvány: hova-hova?

Egy 57 éves, frissen kezelni kezdett hypertoniás, dohányzó férfibeteghez hívnak mentőt. Korábban, hegymenetben jelentkezett már anginaszerű panasza, ami miatt kardiológushoz előjegyezték. Holnapután esedékes szakvizsgálata. Most favágás közben jelentkezett retrosternalis szorító-markoló fájdalom, amit a szomszéd által javasolt nitrát tapasz felhelyezése egyelőre nem szüntetett. A fájdalom kb. 10 perce áll fenn, amikor ez az EKG készül:

Vérnyomás 175/90Hgmm. Mi látható az EKG-n? Mit tegyen a mentő? A beteget vigye az öt percre lévő coronaria őrzővel ellátott kardiológiai osztályra, avagy a 40 percre lévő intervenciós centrumba, vagy helyszíni ellátás után a beteg otthonában hagyható azzal a tanáccsal, hogy másnap keresse fel háziorvosát? Milyen további ötleteink vannak a diagnózis pontosítását megcélozandó?

Megoldásokat 2013.01.26-án éjfélig küldhettek az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre! Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2013. január 5. szombat
Sziv_CT_Major
Nincs hozzászólás

2CT1

Step-and-shoot pitvarfibrillációban

A 70 éves férfi beteg atípusos mellkasi panaszok miatt jelentkezik klinikánkon. Tekintettel a közepes cardiovascularis rizikóra nem invazív coronarographia (Szív-CT) elvégzése mellett döntöttünk. A beteg permanens pitvarfibrillációban szenved, ami azonban az irregularis szívritmus miatt a szív-CT relatív kontraindikációját képezi. A nemzetközi ajánlás pitvarfibrilláló betegeknél retrospektív EKG kapuzást javasol dózismoduláció nélkül. Ez a scannelési technika kb 20 mSv effektív sugárterheléssel jár.

A széles detektorpanellel rendelkező CT berendezések (256 és több szelet), a gyors felvételezés valamint a modern arrhythmia detekciós algoritmusok segítségével azonban diagnosztikus minőségű képet kaphatunk, akár step-and-shoot felvételezési technikával is. Ezen utóbbi felvételezési technikával a sugárdózis jelentősen csökkenthető (1-5 mSv).
A panel bal oldalán az RR távolságok változása látható a scan időtartama alatt. A pitvarfibrilláció miatt az RR távolságok szabálytalan módon követik egymást. (Szabályos ritmus vízszintes vonalként ábrázolódna). Step-and-shoot felvételezési módot alkalmaztunk és a pirosan jelzett vastagabb szakaszok jelzik a felvételezés időpontjait. A jobb oldali panel az EKG jelet mutatja. Az arrhythmia detekciós algoritmusnak köszönhetően a masodik lépést a scanner megismételte, mivel az systoles fázisra esett.
A 3D rekonstrukció, amely jobb domináns, szabályos eredésű és lefutású coronaria rendszert mutat. A képminőség kiváló, érdemi mozgási műtermék nem látható
A 2D coronaria “térkép” a bal és a jobb coronariakat egy síkban mutatja. Jelentős fokú coronaria atherosclerosis, lumenszűkület biztonsággal kizárható.
A bal elülső leszálló ág (LAD) kanyarodó multiplanáris képe, amelyen a bal főtörzs (LM) oszlásban látható egy kis méretű nem calcificalt plakk. A plakk nem okoz érdemi lumenszűkületet.
A jobb coronaria (RCA) kanyarodó multiplanáris képe, amelyen érdemi atherosclerosis nem ábrázolódik.
A vizsgálat összességében enyhe fokú coronaria atherosclerosist írt le, jelentős fokú stenosis kizárható volt. A betegnél további inavzív vagy nem invazív vizsgálat elvégzésére nincs szükség. Secunder preventios terápia beállítását követően otthonába bocsátottuk.
Szerzők: Dr. Panajotu A., Dr. Maurovich-Horvat P.

2013. január 1. kedd
simon_says
Nincs hozzászólás

IV-8feladv2

IV/8 feladvány: Home alone

Nem emlékszem karácsonyra az elmúlt tizenöt évben, amikor ne ment volna a TV-ben a Home alone (Reszkessetek betörők). Idén sem volt másképp. Eszembe jutott az a 98 éves nőbeteg, aki valószínűleg idén is egyedül töltötte a karácsonyt, hozzánk pedig szeptemberben került be az alább bemutatott EKG-kal. Családja nincsen, eddig teljesen önellátó volt. Korábban kétszer kezelték őt kórházban. Először szapora kamrafrekvenciával járó, átmeneti pitvarfibrillációs paroxismus után. Akkor antikoagulációt állítottak be, a sinus ütem megtartására pedig -strukturális szívbetegség hiányában- propafenont kis dózisú béta-blokkolóval. Másodszor maior vérzés nélküli, 10 feletti INR miatt került be. Akkor az akadozó együttműködő képesség miatt az antikoagulációt leállították.

Nézzük végig a görbéket! Milyen eltérés látható rajtuk? Mi állhat a háttérben?

1. EKG: Az otthonában egyedül élő nőbeteghez szomszédok hívnak ügyeletet aluszékonyság miatt. Ügyelet a helyszínen 80/60Hgmm-s vérnyomást talál az exsiccalt betegnél.

2.EKG: mentő által készített regisztrátum. Folytatják az ügyelet által megkezdett infundálást. SBO-ra szállítják a beteget.

3. EKG: SBO-n felvételkor 100/70Hgmm-s a vérnyomás. Infundálását folytatják.

4. EKG: Osztályos felvételekor készített görbe. A beteg mellkasi fájdalmat visszamenőlegesen is határozottan negál. Már nem somnolens.

5. EKG: másnap reggeli kontroll során RR: 110/75Hgmm. A beteg panaszmentesnek mondja magát.

6. EKG: pár napos observatio után készített EKG.

Megoldásaitokat továbbra is az ekg.megfejtes@cardioblog.hu e-mail címre küldjétek! Beküldési határidő 2013.01.12. éjfél. Új versenyzők írják meg, milyen fantázianéven szeretnének részt venni! Még nem késő csatlakozni az idei versenyjátékba.

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!

2012. december 22. szombat
sweety
Nincs hozzászólás

coronII

No-reflow – slow flow

Egy 62 éves, hypertoniás, hyperlipidaemiás férfibeteg három órás inferior STEMI képével került coronarographiára.

1. videó:

2. videó:

Ép bal ágrendszer verifikálódott, itt teendő nincs.

3. videó:

4. videó:

A fenti képen egy igen szoros lézió látható, amely 80-90%-os excentrikus stenosist okoz. Lévén a klinikai diagnózis STEMI, felmerül, hogy itt nem hagyományos plakkruptúra alakult ki. Olyankor legtöbbször teljes occlusiot látunk, kevés kiáramlással. Ez esetben spontán dissectio, esetleg más mechanizmus is okozhatta a klinikai képet.

5. videó:

6. videó:

A ballonozás után látott jelenség neve: no-reflow. Ez a hemodinamikusok által nagyon nem kedvelt állapot.  Okai változatosak, fellépését mircoembolizáció, helyi folyamatok, plakkdestrukció következtében kialakult macroembolizáció okozhatja.

7. videó:

8. videó:

Stentbeültetést követő állapot. Az figyelhető meg, hogy az ágban az áramlás megindult, de szakaszos, ill. a kiáramlás nem megfelelő, az érszakasz distalis része nem telődik. A típusos jelenség no-reflow után, ez az ún. slow flow, amely direkt vasodilatátor kezelést igényel. E mellett a katéter vége iatrogén RCA orifícium dissectiot okozott.

9. videó:

Zárókép, a iatrogén orifícium dissectio stentelése után.  E mellett a posterolaterális (PL) ág embolizációja látható. Ez alapján vélhetően nem spontán dissectio, hanem valódi plakkruptúra okozta a STEMI klinikai képét, amely azonban nem teljes occlusiot okozott. A ballonozások és stent implantáció hatására a lézió pedig mind micro-, mind macroscopos értelemben embolizált.

2012. december 9. vasárnap
demon
Nincs hozzászólás

VSR

Egy újabb lyuk…

55 éves, hypertóniás férfibeteg subacut, inferior lokalizációjú myocardiális infarktussal került a területileg illetékes kórházba, ahol konzervatív kezelés mellett döntöttek. Fél évvel később csökkent terhelhetőség miatt invazív kivizsgálásra került sor, ahol a jobb koszorúsér jobb kamrai ágánál eredési szűkületet, az IVP (r. interventricularis posterior) eredésénél 90%-os szűkületet írtak le, valamint a ramus circumflexus obtus marginalis ágának 70%-os szűkületét. Echocardiográfiával felmerült a kamrai septum ruptúra (VSR: ventricular septal rupture) gyanúja, melyet az elvégzett MR vizsgálat megerősített. Intézetünkbe transzkatéteres zárás céljából referálták.

Felvételekor a beteg csökkent terhelhetőséget és effort dyspnoet panaszolt. Statusából a szív felett bal parasternálisan hangos, szisztolés zörej, tüdők basisa felett pangás, valamint hepatomegalia emelhető ki.

EKG-ján inferior elvezetésekben negatív T-hullámok ábrázolódtak.

Az elvégzett echocardiográfia inferior és inferoseptális akinesist igazolt, nagy inferobasalis aneurysmával (1. videó).

 

Parasterális keresztmetszetből szépen ábrázolható a kamrai septum ruptúra az inferoseptális regióban (2. videó),

color Dopplerrel pedig a bal-jobb shunt (3. videó).

A jet szélessége alapján a ruptúra 14-16 mm nagyságú. A számított bal kamra ejekciós frakció 71% volt (M-mód alapján), de az előremenő verővolumen csak 22 ml-nek adódott, míg a kisvérköri verővolumen 118 ml, így a shunt nagyságát leíró Qp/Qs hányados 5 (részletesen lásd a 2012. február 19-i Lyuk hátán folt c. bejegyzésben!). Ezen kívül láttuk a jobb kamrai volumen- és nyomásterhelés jeleit: tág jobb kamra, szisztolés (nyomásterhelés) és diasztolés (volumenterhelés) D-jel, emelkedett jobb kamrai szisztolés nyomás (66 Hgmm), tág vena cava inferior (emlékezzünk, hogy a statusában hepatomegaliát találtunk!). A látott kép alapján a defektust zárásra alkalmasnak ítéltük meg. A zárás sikeresen megtörtént egy 20 mm-es Amplatzer occluderrel.

A 4. videón látható az occluder zárás után parasternális keresztmetszetben.

A kamrai septum ruptúra a myocardiális infarktus egyik ritka, de életveszélyes mechanikus szövődménye. Előfordulása napjainkban 0,2-0,5 %. Leggyakrabban az infarktust követő első héten következik be, és az újonnan megjelenő hangos, szisztolés zörej hívhatja fel rá a figyelmet. Diagnózisában az echocardiográfia elsődleges szerepű. Mortalitása jelentős, még sebészi beavatkozást követően is 20-50 %-os. A percutan módszerek fejlődése lehetővé tette a a kamrai septum ruptúra katéteres úton történő zárását, így bizonyos betegpopulációban a műtéti megoldás alternatívája lehet.

2012. december 2. vasárnap
simon_says
Nincs hozzászólás

IV-6feladv002

IV/6 feladvány: téli kedvcsináló

Mi látható ezeken az egymás után nem sokkal készített EKG-kon? Hogyan változik a szívfrekvencia, ha az első görbe készítésekor ivabradint alkalmazunk, és hogyan változik, ha a másodiknál alkalmazunk ivabradint (változatlan körülmények mellett)?

Megfejtést 2012.12.15-én éjfélig küldhettek az ekg.mefejtes@t-online.hu email címre. Az újonnan csatlakozók írják meg, milyen álnéven szeretnének részt venni a versenyjátékban!

A megfejtés megtekintéséhez kattints ide!