A végstádiumú szívelégtelenség definitív terápiája a szívtranszplantáció. A modern kilökődésgátló terápiáknak köszönhetően a szívtranszplantáció hosszú távú túlélése az elmúlt években jelentősen javult. A nemzetközi adatok alapján az egy éves túlélés 85-90%, míg a három éves túlélés megközelíti a 75%-ot. A szervátültetést követő első egy évben a túlélést limitáló legfontosabb kórokok az akut graft kilökődés, és a különböző infekciók, míg egy év elteltével az akut kilökődés valószínűsége lecsökken, és a fertőzések mellett előtérbe kerül a malignus betegségek és az allograft vasculopathia jelentősége.
Az allograft vasculopathia egy a koszorúereket érintő progresszív betegség, melynek hátterében számos kórok etiológiai szerepe valószínűsíthető, azonban a leginkább elfogadott álláspont szerint a betegség egy immunmediált késői kilökődési folyamat, melynek incidenciája az idő előrehaladtával egyre nő. Tíz évvel a szívtranszplantációt követően a betegek közel felében a betegség kimutatható. A kórkép jellemzően az intima diffúz, koncentrikus megvastagodásával jár, mely az epicardialis artériákat, arteriolákat, kapillárisokat és a vénákat egyaránt érintheti. Az artériák intima megvastagodás okozta kalibercsökkenése myocardium ischaemia kialakulásához vezet. A beültetett szervek afferens és efferens beidegzésének hiánya miatt a betegek ritkán számolnak be anginás panaszokról, így a kórkép jellemzően előrehaladott állapotban kerül felismerésre, amikor a krónikus ischaemia okozta szívelégtelenség tünetei megjelennek. Ebből adódóan a nemzetközi ajánlások a betegek coronaria státuszának évenkénti ellenőrzést javasolják. A szakmai iránymutatásokban javasolt képalkotó módszer az invazív coronaria angiographia, melynek évenkénti kötelező jellegű ismétlése jelentős megterhelést ró a betegekre. Továbbá az invazív módszer diagnosztikus pontossága a betegség diffúz jellegéből adódóan alacsony.
Fentiek miatt a non-invazív coronaria CT angiographia (CTA) magas negatív prediktív értékének köszönhetően az invazív módszer alternatívája lehet. Ugyanakkor az ezidáig megjelent irodalmi adatok alapján a szívtranszplantált betegek magasabb nyugalmi szívfrekvenciája és az ebből adódó mozgási műtermék limitálhatja a CCTA alkalmazhatóságát, továbbá a diagnosztikus képalkotáshoz szükséges sugárdózis irreális növekedését eredményezheti.
1. Ábra
Szívtranszplantációt követő kontroll coronaria CTA vizsgálat – LAD-ról készült kanyarodó multiplanáris rekonstrukció.
A – 1 éves után követés során stenosistól mentes coronaria rendszer igazolódott
B – 2 éves után követés során a LAD középső szegmentumán súlyos fokú szűkületet okozó coronaria betegség igazolható
(LV – left vetricle, FUP – follow-up)
A Semmelweis Egyetem Szív- és Érgyógyászati Klinikán 2011 óta elérhető napjaink egyik legmodernebb 256-szeletes CT berendezése, mely segítségével a szívtranszplantáción átesett betegek coronaria státuszának követése non-invazív módon valósulhat meg.
2011. márciusa és 2015. szeptembere között 50 szívtranszplantált beteg estében végeztünk coronaria CTA vizsgálatot az éves kontroll részeként, átlagosan 4.3 évvel a szervátültetést követően. A betegek 22%-a nő, medián életkoruk 57.9 év [IQR: 46.7-59.9]. A vizsgálatok során regisztrált medián szívfrekvencia 74/perc [IQR: 67.8-79.3], míg az effektív sugárdózis 3.7 mSv [IQR 2.4 - 4.3] volt. A képminőség elemezése alapján a vizsgálatok diagnosztikus képminőséggel jellemezhetők, csupán a coronaria szegmentumok 5.8%-a nem értékelhető a tachycardia következtében kialakult mozgási műtermék miatt. Fentiek alapján elmondható, hogy a legmodernebb CT berendezésekben elérhető prospektív EKG-triggerelési protokoll lehetővé teszi a sugárdózis jelentős csökkentését, továbbá a szívtranszplantált betegek magasabb szívfrekvenciája ellenére a CCTA felvételek diagnosztikus értéke – feltehetőleg a reguláris ritmusnak köszönhetően – rendkívül magas. Ezáltal a CCTA megfelelő alternatívája lehet az invazív coronarographiának, nem csupán a vasculopathia diagnózisának felállítása, de a betegség progressziójának megítélése és a bevezetett terápia hatásosságának monitorozása során egyaránt.
2. Ábra
Szívtranszplantációt követő kontroll CCTA vizsgálat – LAD-ról készült kanyarodó multiplanáris rekonstrukció.
A – 1 éves után követés során a LAD proximalis szakaszán minimális fokú coronaria stenosist okozó részben calcificalt lézió igazolódott
B – 2 éves után követés során a LAD proximalis és középső szegmentai érintő diffúz, koncentrikus, mérsékelt fokú szűkületet okozó coronaria betegség azonosítható.
(LV – left vetricle, FUP – follow-up)
Dr. Bartykowszki Andrea és Dr. Maurovich-Horvat Pál