Az 56 éves, erős dohányos férfibeteg fél órája fennálló erős mellkasi fájdalom, és azt kísérő fulladás miatt érkezett intézetünk sürgősségi osztályára. Az EKG-n jobb Tawara-szár blokk mellett nem specifikus ST-eltérések látszódtak. A sürgős laborvizsgálat emelkedett D-dimer értéket mutatott, míg a hsTroponin-T nem volt kóros tartományban. Az azonnali coronarographiat a beteg elutasította.
A szívultrahang vizsgálat eredményeiből a következők emelhetőek ki: dilatált, hipokinetikus jobb kamra, megtartott bal kamra funkció, I. fokú mitralis insufficientia, I-II. fokú tricuspidalis insufficientia. A látott klinikai kép és az emelkedett D-dimer felvetette pulmonaris embólia gyanúját is, így a diagnosztikus algoritmus következő lépése a mellkasi CT angiographia volt. Miután több kórkép is felmerült a beteg panaszainak hátterében, így a standard pulmonaris embolia CT-protokoll helyett a triple rule out protokollt használtuk, amelynek segítségével egyidejűleg megítélhetők koszorúerek, a pulmonaris erek, valamint a thoracalis aorta.
Döntésünk helyesnek bizonyult, ugyanis embóliát, valamint aortadissectiot egyértelműen ki lehetett zárni. Nézzük hát a coronariákat! A bal főtörzsben, valamint a LAD lefutása mentén egy-egy apró plakk ábrázolódott, amelyek a lument érdemben nem befolyásolták.
A CX ágrendszere ép volt.
A domináns jobb coronaria azonban a proximalis szakaszán segmentalisan occludaltnak bizonyult, a distalis érszakasz kontraszttal csak igen halványan telődött.
A panaszok hátterében tehát egy akutan zajló coronaria syndroma állt, a coronarographia elvégzése így már nem lehetett kérdéses. A beteg EKG-ján a CT vizsgálat után többszöri nsVT (nem tartós kamrai tachycardia) volt látható, amelyet rövid keringésmegingás kísért, ezért a katéteres laborba már szedálva, intubálva érkezett.
A sürgős coronarographia közben az EKG-n már egyértelműen inferior STEMI képe rajzolódott ki. A koszorúérfestés alátámasztotta a CT-n látottakat, az occludalt jobb coronarian intervenció történt BMS stent beültetésével. A beteg ezt követően stabil állapotban került az intenzív osztályra, ahol az ismételt laborvizsgálat már emelkedett nekroenzimeket mért. Néhány napos megfigyelést követően betegünk panaszmentesen távozott a kórházból.
Milyen esetekben szoktuk alkalmazni tehát a triple rule out protokollt? Elsődleges szerepe a három leggyakoribb heveny mellkasi kórkép – az acut coronaria syndroma, a pulmonaris embolia, valamint az aortadissectio – differenciáldiagnosztikájában van. Nem beszélhetünk azonban a radiológiai gyakorlatban elterjedt rutinvizsgálatról, ugyanis a felvételezéshez szükséges egy megfelelő technikai paraméterekkel rendelkező CT berendezés, valamint a coronariák minél pontosabb leképezéséhez viszonylag alacsony szívfrekvencia is. Egyes tanulmányok szerint nincs egyértelmű diagnosztikai előnye a triple rule out vizsgálatnak a fent említett kórképek diagnosztikájában alkalmazandó protokollokkal szemben.
Mindezek ellenére melyek mégis azok a helyzetek, amikor segítségünkre lehet a triple rule out? Olyan alacsony-közepes cardiovascularis rizikóval rendelkező betegeknél, akiknél az acut mellkasi panaszok nem specifikusak, és megalapozott gyanúja van a coronaria-, szív-, aortabetegségnek, de a pulmonaris embolisatio sem zárható ki egyértelműen. Megfelelő betegnél, nehéz differenciáldiagnosztikai helyzetben tehát a triple rule out egy elegáns és gyors vizsgálati lehetőséget biztosít a klinikus számára.
Dr. Jermendy Ádám és Dr. Maurovich-Horvat Pál